成人肺炎支原体感染69例临床分析

(河南省安阳钢铁集团公司职工总医院,河南安阳,455004)

随着诊断技术的不断更新,非典型肺炎的诊出率愈来愈高,其中成人肺炎支原体(MP)感染日益得到人们的重视。由解放军总医院和北京协和医院组织调查的我国首次全国性成人社区获得性肺炎(CAP)病原学流行病学调查结果提示,我国肺炎支原体是成人CAP最常见的病原体,肺炎支原体与细菌的混合感染是最常见的混合感染[1]。但因成人MP感染的症状、体征、X线表现及一般实验室检查缺乏特异性改变,又存在儿童好发的一贯“名声”,导致其经常被漏诊、误诊。本文对2003～2007年来我院诊治的69例成人MP感染病例的有关资料进行分析,旨在进一步了解成人MP感染的临床特点,减少不必要的误、漏诊。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组69例患者以发热或呼吸道感染症状就诊,发病前4个月无呼吸道感染或发热史,经查肺炎支原体免疫球蛋白M(MP-IgM)抗体阳性,诊断MP感染。其中男18例,女51例(妊娠8例),年龄16～82岁,平均34.4岁,发病时间 2 d～12 d,夏秋发病41例(58.6%),冬春发病29例(41.4%)。原有慢性呼吸道疾病10例(14.3%),其中慢性支气管炎6例,支气管哮喘4例。另外陈旧性肺结核2例。

1.2 临床表现

发热32例(45.7%),体温37.5～40.2℃,热程2 d～9 d;咳嗽61例(88.6%),多为阵发性干咳,部分有少量白粘痰,有基础疾病者痰量略多或有黄痰;胸闷15例(21.4%),气喘 9例(12.9%),咽痛15例(21.4%);头痛、乏力、全省不适12例(17.1%);腹泻2例;功能性子宫出血1例。咽红28例(40%),扁桃体肿大18例(25.7%);一侧或双侧呼吸音粗糙57例(82.9%),其中合并一侧或两侧干、湿性罗音16例(22.9%),一侧呼吸音明显减低1例;与体温不平行心动过速4例(5.7%)。

2 结 果

2.1 实验室检查结果

所有患者于就诊时或隔日用金标斑点法测定MP-IgM抗体均阳性。外周血白细胞3.5×109～19.8×109,其中总数正常44例(62.9%),增高23例(32.8%),降低3例(4.3%);分类中性粒细胞升高者38例(54.3%),分类正常22例(31.4%),淋巴细胞升高者10例(14.3%)。36例检查了C-反应蛋白,5～15mg/L,其中正常12例(33.3%),升高24例(66.7%)。11例检查了心肌酶谱,1例轻度升高。

2.2 辅助检查

55例行胸部X线检查,正常6例(10.7%),双肺纹理增粗30例(53.6%),双肺纹理粗伴点状、小斑片状阴影7例(12.5%),一侧肺叶或肺段呈均匀模糊阴影5例(8.9%),一侧胸腔中、少量积液各1例,1例肺气肿征。28例行心电图检查,8例(28.6%)窦性心动过速,4例(14.3%)ST-T改变(1例既往即存在),1例偶见房性早博。

2.3 临床诊断类型

69例MP感染患者呈上呼吸道感染者9例(12.9%);急性气管-支气管炎4.4例(64.3%),其中2例并支气管哮喘急性发作;慢性支气管炎急性发作6例(8.6%);肺炎10例(14.3%)。值得注意的是其中有20例(28.6%)患者在外院诊治过程中未考虑到M P感染,一直予β内酰胺类抗感染或抗病毒治疗,疗效不好而前来我院。其中误诊为上呼吸道病毒感染3例,细菌性急性支气管炎9例,慢性支气管炎急性发作(细菌感染)3例,细菌性肺炎3例,支气管哮喘2例。误、漏诊时间4 d～120 d。

2.4 治疗与转归

69例MP感染患者确诊后55例(80%)给予阿奇霉素0.5 g/d静滴或日服或序贯治疗,临床症状较重者静脉用药时间相应延长,口服者采用服3 d停4 d疗法,总疗程3周;14例(20%)予罗红霉素0.15 g 2次/d,疗程3周;临床考虑合并细菌感染症状严重的加用头孢三代或喹诺酮类药物合用;咳嗽剧烈者加用酮替酚1 mg,1～2次/d。疗效显著,3日内热退24例(75%),5日内热退7例(21.9%),1例(3.1%)用药后7日热退。咳嗽在2 d～5 d日内明显减轻者57例(81.4%)。10例呈肺炎改变的胸片2～3周时基本吸收,胸水消失。心电图及心酶谱改变1～2周内恢复正常。70例均治愈。

3 讨 论

近年来成人支原体感染呈增多趋势,MP感染后约有半数(15%～55%)感染者无症状,发病者主要表现为上呼吸道感染、鼻咽炎、支气管炎,仅有少数(3%)表现为肺炎[2],而支原体肺炎约占社区获得性肺炎的10%～20%[3]。本研究表明:①感染MP的成人中青壮年多见,全年散发,夏秋略多。②症状相对较轻,以咳嗽、少痰(88.6%)、发热(45.7%)、部分伴气喘胸闷为主要表现,少数病例发热时间较长但毒血症状不明显,有基础疾病者表现有时较重。③胸部体征较少。④白细胞总数正常(62.9%)或部分(32.8%)升高,C反应蛋白可轻度升高。⑤诊断类型上轻症较多,上呼吸道感染、急性气管-支气管炎共占77.2%,而慢性支气管炎急性发作占8.6%,肺炎占14.3%。⑥阿奇霉素辅以酮替酚治疗疗效满意。⑦易误诊、漏诊,本组病例误诊率达28.6%。

肺炎支原体是界于细菌和病毒之间,兼性厌氧、能独立生活的最小微生物,感染后病原体吸附于宿主呼吸道上皮细胞表面,其致病性一是增殖过程中产生的过氧化氢及活性氧造成细胞损害,更为重要的是菌体成分激发宿主免疫反应引起的细胞损害[4]。MP感染的实验室检查现在多数医院使用血清MP-IgM 抗体的测定,人感染M P潜伏期约2～3周,MP-IgM抗体一般出现在MP感染后7 d～14 d左右,3～4周达高峰,以后逐渐下降,12～16周转阴[5]。亦有文献报道抗体出现时间为病程5 d～15 d,平均出现时间7.6 d,高峰时间15 d左右,持续时间2周～8个月,平均消失时间94.2 d。因此在出现呼吸道感染症状的相应时间内检测MP-Ig可作为MP感染较敏感而特导的诊断指标。由于个体MP-IgM抗体转阴时间的不同,故如能同时检测MP-IgG的滴度变化则对诊断更有价值。而利用单克隆抗体检测支原体抗原具有很高的特导度与敏感度,是目前研究的发展方向[6-7]。

因MP没有细胞壁,故β内酰胺类抗生素无效。本组80%的患者使用阿奇霉素疗效满意,服用方便,部分患者有胃肠道反应但可耐受,可作为MP感染的首选药物。酮替酚系H1受体拮抗剂,为一较强的过敏介质阻释剂,能有效抑制抗原激发的支气管高反应性,缓解刺激性咳喇及哮喘,从而快速改善患者的临床症状,缩短病程并提高整体疗效。对于混合感染而病情较重者可考虑联合应用喹诺酮类或头孢菌素类药物。必要时可予类固醇激素应用。

本组病例误诊率达28.6%,与其近年发病率增高及临床医师对其缺乏警惕性有关,故对于成人青壮年因呼吸道感染就诊者,如连续咳嗽3 d～5 d以上或有持续发热而常规治疗无效的应常规检测MP-IgM;而原有基础疾病常规治疗效果不好者亦应及早考虑有无合并MP感染有报道慢性支气管炎急性发作期MP检测阳性者达27.9%[8]对于肺外表现如心肌损害、皮疹、消化道症状等,应进一步提高认识、高度警惕及时排除MP感染,本组一例伴功能性子宫出血是否与MP感染相关有待进一步探讨。而对于初诊可疑病例在抗菌药物选择上可考虑覆盖非典型病原体,同时应进一步检查、明确诊断以制定进一步治疗方案。

[1] 刘又宁,陈民钧,赵铁梅,等.中国城市成人社区获得性肺炎665例病原学多中心调查[J].中华结核和呼吸杂志,2006,29(1):7.

[2] 刘春峰,袁壮.肺炎支原体肺炎实验检测与影象学所见[J].实用乡村医生杂志,2001,8(2):8.

[3] 黄绍光,陈巍.肺炎支原体肺炎的诊断与治疗[J].医学临床研究,2003,20(4):277.

[4] 程燕.肺炎支原体感染的免疫反应与临订[J].中国小儿急救医学,2006,13(4):387.

[5] 李振甲,韩春生,王建勋,等.实用放射免疫学[M].北京:科学技术文献出版社,1989:41.

[6] 刘引,王子才,方洁,等.肺炎支原体IgM测定的临床意义[J].临床儿科杂志,2005,23(8):560.

[7] 方德刚,肖清华.支原体感染免疫研究进展[J].医学临床研究,2006,23(8):1276.

[8] 周一平,王清云,叶又寨,等.慢性支气管炎患者非典型病原体感染临床观察[J].淮海医药,2000,18(2):108.