大分割三维适形放疗治疗老年非小细胞肺癌的疗效分析

(广西省柳州市肿瘤医院,广西柳州,545006)

原发性支气管肺癌的发病率逐年上升,已成为最常见的恶性肿瘤,死亡率也呈上升趋势,尽管肺癌的发病年龄范围较大,但主要发病年龄段在50～80岁,中位年龄或高峰期为70岁左右[1],由于老年人常常合并严重的内科疾病,肝、肾功能及骨髓造血功能衰退,对各种治疗的耐受性相对较差,往往不宜进行强烈的化疗,而针对老年NSCLC患者的临床试验却很少,所以作者选择55例老年非细胞肺癌患者进行大分割三维适形放疗,分析其疗效,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

55例老年非小细胞肺癌患者于 2000年12月至2007年12月先后完成大分割三维适形放疗。男性41例,女性 14例,年龄65～86岁,平均年龄71岁。全部病例均经病理学或细胞学诊断的不能接受手术或手术不能切除的Ⅰb～Ⅲb期非小细胞肺癌,其中鳞癌 33例,腺癌 20例,鳞腺癌2例。根据病史,影像学资料和纤支镜检查结果按照1997年 UICC分期确定分期:Ⅰb期1例,Ⅱa期2例,Ⅱb期5例,Ⅲa期31例,Ⅲb期16例。所有病例均为初次治疗患者,KPS评分均≥70分,治疗前血常规、肝肾功能、心电图等基本正常,无胸腔积液,远处转移,均有临床可测病灶。

1.2 治疗方法

患者仰卧位于三维立体定位框架床上,双臂上抱头,真空负压袋固定,平静呼吸状态下行胸部CT扫描,层厚5mm,扫描范围从胸廓入口至肋膈角水平,将CT影像图像资料转到三维治疗计划系统,放疗靶区定义参考ICRU50号文件标准定义规定,由2名有经验的临床医师共同勾画GTV,范围包括原发灶及转移淋巴结,GTV边界外放6mm(鳞癌)、8 mm(腺癌)为CTV(不包括预防照射淋巴结引流区),CTV外放5 mm为PTV。三维适形计划采用威达公司WDSK 808治疗计划系统,利用剂量体积直方图对治疗计划进行优化,以至少 90%的等剂量曲线包绕整个PTV,用西门子6 MV或8 MV X线,适形M LC档块照射。

1.3 放疗剂量

36例患者先接受常规分割照射Dt 40～50 Gy(2Gy/f,5次/周)后再采用大分割3-DCRT,分割剂量Dt 3 Gy/y,每周5次,总剂量Dt 64～74Gy。另外有19例行全程大分割3-DCRT,分割剂量D t 2.5～3 Gy/f,每周 5次,D t 45～50 Gy后再重新定位CT扫描,行三维适形计剂量至Dt 69～75Gy,总治疗时间5.0～6.0周。

1.4 评价标准

放疗结束后1～3个月进行一般情况,肺功能及胸部CT检查,近期疗效按WHO制定的实体瘤近期疗效评定标准评价,分为完全缓解(CR),部分缓解(PR),稳定(SD)和进展(PD),以CR+PR计算总有效率。远期疗效观察指标为总生存率。毒性反应评价采用 RTOG急性放射分级标准。剂量限制性毒性定义为:3级或以上的放疗相关的肺、食管、心脏毒性反应的发生率大于10%。

2 结 果

2.1 随访情况

所有55例患者均按计划完成放射治疗,从三维适形放疗结束之日开始计算生存时间,最后随访日期为2008年12月,失访2例,随访率为96.4%。随诊时间:12～96个月。

2.2 疗效评价

CT/MRI上显示病灶缩小或消失为诊断标准,经统计,治疗后CR10例(18.2%),PR 31例(56.3%),NC12例(21.8%),PN 2例(3.6%),总有效率74.5%(CR+PR)。第3、6个月和第1、2、3年总生存率分别为 100%(55/55)、87.3%(48/55)和 67.3%(37/55)、34.9%(15/43)、23.3%(7/30)。

2.3 毒副反应

急性放射反应主要是放射性肺炎及放射性食管炎,晚期放射性反应是放射性肺纤维化。I、II级放射性食管炎发生率为分别为5%(3/55)、12.7%(7/55);放射性肺炎Ⅰ、Ⅱ级发生率为7.3%(4/55)、10.9%(6/55)。放射性肺纤维化发生率为14.5%(8/55)。

3 讨 论

非小细胞肺约占肺癌总数的80%,多发于老年人群,50%以上的非小细胞肺癌患者年龄≥65岁,接近30%的患者在诊断时年龄≥70岁,对同时合并其它疾病不适于手术或拒绝手术的老年非小细胞肺癌患者,放射治疗是主要治疗方法[2-4]。

由于肺癌患者确诊时多为中、晚期,进一步提高疗效为临床研究的热点和难点,而肿瘤的放射生物学研究表明,在一定限度范围内提高放射剂量能够增加肿瘤的消灭率和控制率,非小细胞肺癌放疗中存在着明显的剂量效应关系,在一定范围内增加放疗剂量与提高肿瘤局部控制率有直接关系,即存在剂量效应关系[5-7]。许亚萍等[8]2007年报道:167例老年非小细胞肺癌放疗预后分析的结果,Ⅰ～Ⅱ期65例、Ⅲ～Ⅳ期102例,其中位生存时间13个月,总1、3、5年生存率分别为50.7%、15.7%和9.8%。San等[9]报道了常规单纯放疗33例70岁以上老年Ⅰ、Ⅱ期NSCLC患者的结果,有效率为70%,中位生存时间37.4个月,3年生存率50%;中位肿瘤特异性生存率48.1个月,3年肿瘤特异性生存率达 55.3%。M artel等[10]认为对NSCLC要产生>50%的肿瘤控制率,常规分割剂量需要>84Gy。

常规放疗由于受到肿瘤周围正常组织的限制不可能达到这样的高剂量,这也是NSCLC常规放疗局控率低的原因之一,改善肿瘤局部控制率的治疗策略包括增加照射剂量和改变分割、缩短总治疗时间;关于老年NSCLC的放疗剂量及分割剂量,目前仍存在争议,对于肉眼可见病变应为65～70 Gy以上的高剂量,许多文献报道分割剂量≥4Gy或≥5Gy的立体定向放疗可提高疗效,但老年患者往往合并有其它内科疾病,放疗耐受性相对较差,老年NSCLC患者放疗剂量的限制性毒性主要是放射性肺炎,放射性食管炎和心血管系统损伤,放疗原则以相对保守为宜。因此,我们选择大分割剂量为2.5～3.0Gy,总剂量为64～75 Gy,其目的是将治疗益处最大化,将治疗危险最小化。

3-DCRT采用精确的定位技术,运用计算机技术对影像进行三维重建,并在三维立体方向上设计照射野进行剂量计算,优化及验证,从而实施精确放疗,可使肿瘤组织得到更高的剂量,而肿瘤周围正常组织的受量明显降低[11-12],因此,三维适形放疗有望降低局部复发率,适用于心、肺功能差不能耐受手术及全身化疗的老年NSCLC患者,王迎选等[13]报道70例高龄非小细胞肺癌三维适形结果显示:90%以上获得临床症状缓解,生存质量得到改善,1年总生存率为60%。本组研究结果显示:总的局部有效率74.5%(CR+PR)。3、6月和 1、2、3年生存率分别为 100%(55/55)、87.3%(48/55)和 67.3(37/55)、34.9%(15/43)、23.3%(7/30),提示对老年 NSCLC患者采用大分割3-DCRT进行准确的局部照射可以获得明显的治疗效果,是一种有效的治疗手段。

在不良反应方面,早期主要是放射性肺炎,放射性食管炎,均为Ⅰ～Ⅱ级,经给予类固醇激素,抗生素等药物治疗后很快恢复正常,后期主要是放射性肺纤维化。我们在研究肿瘤靶区时,仅包括了大体的肿瘤区及亚临床浸润范围,未行淋巴结引流区域预防性照射,这种靶区设计缩小了照射范围,适应于老年患者,从而降低了并发症的发生。发生放射性肺损伤者,多为肿瘤病灶较大受照射的肺体积多,合并有慢性肺部疾病,KPS评分较低的患者。RTOG在一项前瞻性研究中证实V20与放射性肺炎的严重程度相关,V 20<25%,放射性肺炎危险度很小,这些提示我们在评价治疗计划时,尽量减少正常组织的受照射体积,对于老年患者应通过优化三维适形放疗计划,使V 20≤25%,同时参考平均肺剂量≤16.5 Gy来评价治疗的安全性。对于≥70岁的老年NSCLC,疗前应充分评价治疗风险及KPS评分,同时积极处理相关的内科疾病,治疗中出现剂量限制性毒性应及时调整放疗剂量或停止放疗。

综上所述,采用3-DCRT技术进行大分割放疗治疗老年NSCLC是安全、有效的,尤其是对于一般情况差,合并其它内科疾病和KPS评分低不适于手术治疗的老年NSCLC患者,但其最终疗效,晚期放射损伤的评价有待进一步观察总结,仍需要前瞻性的研究证实。

[1] 周清华,孙燕.肺癌新理论新技术进展[M].成都:四川大学出版社,2003:6.

[2] 欧阳伟炜,卢冰,付和谊,等.非小细胞肺癌三维适形大分割放疗疗效观察[J].贵阳医学院学报,2008,33(3):312.

[3] 汪芳林.两种方案治疗晚期非小细胞肺癌的疗效观察[J].海南医学院学报,2009,15(8):867.

[4] 张洪,王瑾,周晓娟,等.伊立替康联合顺铂加同期适形放疗治疗12例非小细胞肺癌[J].第三军医大学学报,2008,30(18):1759.

[5] 王希成,黄晓波,丁颖,等.三维适形联合立体定向放射治疗局部晚期非小细胞肺癌临床研究[J].南方医科大学学报,2008,28(11):1996.

[6] 刘阳晨,高飞,周绍兵,等.后程三维适形放疗联合紫杉醇化疗治疗局部晚期非小细胞肺癌临床观察[J].实用临床医药杂志,2009,13(7):42.

[7] 裘敬平,党军,王天禄,等.18FDG标准化摄取值对非小细胞肺癌三维适形放疗近期疗效的预测作用[J].中国医科大学学报,2009,38(4):302.

[8] 许亚萍,周翔,马胜林,等.167例老年非小细胞肺癌放疗预后因素分析[J].中华放射肿瘤学杂志,2007,16(3):167.

[9] San JoséS,A rnaiz MD,Lucas A,et al.Radiation therapy alone in elderly with early stage non-small cell lung cancer[J].Lung Cancer,2006,52(2):149.

[10] MartelMK,Ten Haken RK,HazukaM B,et al.Estimation of tumor controlprobabilitymodel parameters from 3-D dose distribu tionsof non-small cell lung cancer patients[J].Lung cancer,1999,24(1):31.

[11] 唐虹.诱导化疗配合三维适形放疗治疗非小细胞肺癌的观察及护理[J].实用临床医药杂志(护理版),2009,5(10):1.

[12] 武莉萍,张如楠,张巍巍,等.三维适形放射治疗与生化调节同步治疗食管癌术后纵隔转移疗效观察[J].新乡医学院学报,2008,25(5):508.

[13] 王迎选,何昌秀,曲保林,等.高龄非小细胞肺癌三维适形放疗临床观察[J].中华放射肿瘤学杂志,2006,15(1):7.