急诊电视胸腔镜在血气胸诊治中的临床应用

(南京市鼓楼医院集团宿迁市人民医院心胸外科,江苏宿迁,223800)

我院2006年2月～2009年8月期间,急诊应用电视胸腔镜诊治血气胸患者86例,取得满意效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组86例血气胸患者中,32例为急诊胸部损伤病例,54例为自发性血气胸病例,男48例,女38例。年龄15～67岁,平均35岁。左侧47例,右侧35例,双侧 4例。气胸 32例,血胸11例,血气胸43例,外伤病例中肋间血管及肋骨断端出血17例,肺挫裂伤13例,膈肌破裂伤3例,肺裂伤伴心包裂伤1例。术前均经胸部X线及CT检查明确血气胸。

1.2 手术方法

术前准备按开胸手术进行,常规备开胸手术器械,采用静脉吸入复合麻醉气管插管,单肺通气,健侧卧位,取患侧腋中线第7肋间1.5 cm切口,置胸腔镜镜头,再根据病变部位,在腔镜引导下于腋前线第3或第4肋间、腋后线第5或第6肋间作长约1.5 cm切口作为操作孔。吸净胸内血液和凝血块,依次探查肺叶、肋间血管、骨折端、心包、膈肌及纵隔。对肺裂伤,应用7号丝线行“u”形缝合,体外打结后用打结器推进收紧线结或用腔内切割缝合器缝合修补及切除病变肺大泡组织,肋间血管及肋骨断端出血用钛夹夹闭、电凝止血或丝线缝扎止血。3例膈肌破裂伤、1例心包裂伤均在胸腔镜下探查损伤明确后,经胸腔镜切口予7号丝线“8”字缝合满意;肺大疱切除后,用小纱布团从胸顶开始摩擦壁层胸膜直至充血。术后常规于第7肋间置胸管引流。

2 结 果

全组手术顺利,无死亡病例。1例术后胸腔出血,再次胸腔镜下手术,发现胸顶束带内血管回缩,术后再次出血所致。全组手术操作时间30～110min,平均55m in,清理血液300～2200m L,平均650m L。术后胸腔引流2 d～5 d,平均3 d。术后胸管引流50～400m L,平均150 m L。术后24 h复查胸片,肺复张良好,胸内无积血、积气。住院天数7 d～12 d,平均9 d。全组病例均无胸膜腔感染及复张性肺水肿。随访2～24个月,无血气胸、脓胸、膈疝等并发症发生。

3 讨 论

外伤性血气胸引起的胸内积气、积血压迫肺常会引起呼吸功能障碍,若失血过多,还会引起循环功能障碍,如果不及时处理,可能引起严重后果。对外伤性血气胸的传统治疗方法是先行胸腔闭式引流术,观察漏气和出血量,再决定剖胸手术与否。如血气胸未及时处理,往往造成失血过多,持续漏气造成呼吸循环紊乱,甚至衰竭[1]。急诊胸腔镜下治疗外伤性血气胸,既可减轻因剖胸手术而引起的二次创伤,又使得血胸的治疗更为主动彻底。在电视胸腔镜下,不仅能彻底清除胸内积血及血凝块避免感染,并且可迅速明确出血部位及进行有效的止血,准确判断胸内损伤部位、范围、程度,并恰当的进行电凝、钳夹、缝合等处理。避免了因观察引流量而延误手术治疗及血胸机化、脓胸发生。本组32例外电伤性血气胸患者,急诊应用胸腔镜手术,无手术死亡,术后肺复张良好,无再发血气胸、血块机化及脓胸。当探查发现膈肌破裂、心包裂伤等,腔镜下操作熟练者也可顺利完成止血缝合,本组病例均在腔镜下完成全部操作。

自发性气胸、血气胸多伴有肺大疱,多数位于肺尖部;肺大疱周围、胸顶部经常有条索状粘连带存在,自发性血气胸出血亦多数发生于胸顶部[2]。术中要吸净、清除积血和血块,用电凝烧灼出血的创面,以电钩切断粘连带,疑有血管出血的可用钛夹夹闭止血,以腔内直线切割缝合器(Endo-GIA)切除肺大疱或破裂漏气的肺组织,最后行胸膜摩擦胸膜固定术。急诊VATS改变了传统的经胸腔闭式引流术观察出血量、漏气,再决定手术与否的经典模式。

VATS目前已在临床上广泛应用,并已成为治疗自发性气胸、外伤性血气胸的首选方法,它的优点众多,如术后疼痛轻、恢复快、住院时间短、安全、有效[3-5]。传统的开胸手术创伤大,出血多,住院时间长,恢复慢,影响美观。以往对自发性气胸、血气胸的处理是入院后先行胸腔闭式引流,经观察、复查胸片,待肺复张后再行胸部CT检查,最后行择期VATS手术[6-8]。此法既增加了病人的住院时间,又加重了病人的经济负担,延迟了患病治愈的时间。

总之,急诊电视胸腔镜手术治疗自发性及外伤性血气胸,术后恢复快,住院时间短,费用低,是简便、安全、有效、微创的治疗方法,优点众多,值得推广。

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