坐骨结节滑囊炎的MRI诊断及鉴别诊断

许晓杰,魏友平,周明岳

(江苏省泰兴市人民医院放射科,江苏泰兴,225400)

坐骨结节滑囊炎又名坐骨结节囊肿,位于臀大肌与坐骨结节之间,当滑囊受到过量的摩擦或压迫时滑囊壁发生炎症反应,造成滑膜水肿、充血、增厚或纤维化,滑液增多,即形成滑囊炎。坐骨结节滑囊炎有急性慢性之分。急性坐骨结节滑囊炎较少见,一般为急性外伤所致,伤后滑囊内有急性炎症变化的血性或浆液渗出液。慢性坐骨结节滑囊炎较多见,可因长期压迫或反复摩擦而发炎。病理表现为滑膜充血、水肿及绒毛状增生,囊壁增厚,并产生无菌性渗出液。有关磁共振成像(MRI)在坐骨结节滑囊炎的应用国内未见报道,国外报道亦较少[1-2]。本文报道7例有完整临床资料及手术病理证实的坐骨结节滑囊炎MRI表现,并结合相关文献复习,旨在提高对本病的认识。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾分析7例经过手术病理证实的坐骨结节滑囊炎患者,其中男2例,女 5例。年龄39岁～67岁,平均年龄55.7岁。7例家族中均无类似疾病。

7例患者临床症状3周到7月不等(平均3个月)。1例患者在臀部出现症状前有明显外伤史,其余6例无明确外伤史。6例患者表现为臀部疼痛,坐位时加重,1例表现为大腿后部疼痛。体格检查见坐骨结节下方出现圆形或椭圆形包块,触诊轻度压痛,包块质软有波动感。1例合并感染,表现为发热、局部红肿。

1.3 检查方法

MR检查采用GE 1.5 T超导型扫描仪,根据病变部位选择两个方位行常规T1WI、T2WI及压脂序列扫描。常规行快速自旋回波(FSE)T1WI(TR 440 ms,TE 10 ms)、快速恢复自旋回波序列(FRFSE)T2WI(T R 4129 ms,TE 104 ms)、频率选择性脂肪饱和FRFSE(TR 4129 ms,TE 104 ms)。7例患者行MR平扫加增强扫描。增强扫描时对比剂钆喷替酸葡甲胺(GD-DTPA)使用剂量为0.1 mL/kg,注射速率为1.0 mL/S。经肘静脉注入后即行矢状位、横断位及轴位T1压脂。MRI资料由2名放射科医师阅片并取得一致性意见,对病变的部位、大小及内在特征做出评价。

2 结 果

2.1 一般情况

7例均为单侧发病,右侧4例,左侧3例子;1例为急性,6例慢性;1例并发感染;最大病灶为7.1 cm×5.2 cm,最小病灶为2.9 cm×3.3 cm。5例为单囊改变,2例呈多房改变。

2.2 病灶邻近组织改变

1例坐骨结节滑囊炎合并感染,病灶周围肌肉间隙模糊,肌肉内见斑片状低T1WI、高T2WI信号;其余6例病灶周围软组织均未见异常信号影,所有7例坐骨结节信号正常。

2.3 MR平扫及增强

7例病灶均表现为皮下与坐骨结节之间圆形或椭圆形占位。囊内信号特点:在T1加权像,与邻近肌肉相比,6例信号强度表现为低信号,1例呈稍高信号;5例信号均匀,2例信号不均匀。所有7例在T2加权像上都呈极高信号,5例信号均匀,2例信号不均匀。囊壁信号特点:在T1加权及T2加权像上囊壁均显示不清。增强扫描时,囊壁及分隔呈厚薄不等明显强化。其中2例有分隔,5例无分隔,7例均未见出血。1例囊肿合并感染,表现为囊壁较厚,邻近脂肪组织密度增高,肌肉及肌间脂肪间隙模糊;7例病灶均与坐骨结节关系密切。弥散加权成像(DWI)图信号很低,表观弥散(ADC)图明显高信号,ADC值极高,平均ADC值为3.12×10-3mm2/s;增强扫描示囊肿内无强化,囊壁及分隔轻度强化且厚薄不均,其边界显示较平扫更加清晰。

2.4 手术及病理

本组7例均经手术切除,5例MR诊断结果与病理结果一致,2例MR误诊为脓肿。7例手术见坐骨结节处与皮下之间有圆形和椭圆形包块,囊壁完整,囊内壁衬以滑膜细胞或纤维结缔组织,囊壁可见淋巴细胞、浆细胞和单核细胞浸润;4例囊壁光滑,3例不光整。其中1例与周围组织粘连。

3 讨 论

3.1 坐骨结节滑囊解剖特点及临床发病机制

坐骨结节滑囊是一种潜在的囊,又称坐骨-臀肌滑囊,属肌下囊,其位于臀大肌与坐骨结节之间,由疏松结缔组织分化而成,为一密闭的结缔组织扁囊,囊腔呈裂隙状,其外层是致密结缔组织,内层是滑膜,内含少许滑液,功能为增加臀大肌与坐骨结节之间的润滑,缓解压力,减少摩擦,促进其运动的灵活性。当滑囊受到过量的摩擦或压迫时滑囊壁发生炎症反应,造成滑膜水肿、充血、增厚或纤维化,滑液增多,即形成滑囊炎[3]。

在老年人中,臀部疼痛可以由很多疾病引起,包括骨性关节炎、股骨头缺血性坏死、隐匿性骨折、肿瘤以及软组织疾病(包括神经、肌肉、结缔组织[4]。在长期坐位工作者中,尤其是在电动缝纫使用、拖拉机驾驶及道路设备机器操作过程中,机器震动对坐骨结节滑囊产生刺激,很容易发生坐骨结节滑囊炎[5]。很多运动长期采取坐位(赛艇、骑马、瘫痪人士轮椅比赛等),运动员坐下来时坐骨臀肌滑囊挤压坐骨结节产生的急性及慢性剪切力亦可以导致坐骨滑囊炎,严重时影响运动员参加运动。恶性肿瘤恶液质及截瘫患者,由于长期卧床,坐骨结节承受重量,长期的刺激坐骨结节滑囊,也容易导致坐骨结节滑囊炎[6-7]。坐骨结节滑囊炎患者疼痛为针刺样锐痛,可以放射到大腿的后部。因为增大的滑囊可以压迫坐骨神经及大腿后部的皮神经,并且周围的炎症可以刺激神经引起神经症状。据报道,坐骨结节滑囊炎与结核、痛风、类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、强直性脊柱炎有关,这些患者中发病较多。

3.2 坐骨结节滑囊炎的影像检查及特征

当临床医生坐骨结节滑囊炎引起的臀部疼痛或者肿块患者无法判断时候,影像检查可以起到关键的作用。普通X线平片对坐骨结节滑囊炎不具有特异性,部分可以表现为同侧坐骨结节皮质毛糙,骨质破坏,或者坐骨结节附近的钙化。由于超声检查方便、便宜,往往作为臀部病变的首选[8-9]多囊坐骨结节滑囊炎超声表现为囊腔内均有隔状强光带回声,大部分囊腔相通,张力低;单囊者超声表现为圆形单囊性、囊壁不规则、后方回声增强。MRI成像具有视野大、多方位成像、软组织分辨率高,可更加准确判断病变部位及范围,避免临床上穿刺的盲目性,对临床医师选择手术方式有重要价值,还可确定囊肿的数量,囊肿有无分隔及囊肿周围结构情况。在T2加权像上特征性的MR表现及特定的位置,可以准确的诊断及定位坐骨结节滑囊炎。坐骨臀肌滑囊炎的MRI与身体其它部位发生滑囊炎类似。然而,坐骨结节滑囊炎内部的信号一般比其它部位滑囊炎要高[1-2]。推测在T1加权像信号增高时由于坐位时坐骨结节产生的剪切力导致出血所致,而长期的刺激导致反复出血,因而信号不均匀;在T2加权增强检查时信号不均匀是由于囊内出血、滑膜增生及囊内分隔。DWI技术对坐骨结节滑囊炎鉴别诊断可以起到关键的作用。由于囊内含水量大,水分子运动相对自由,因而在ADC图上表现为明显高信号,ADC值极高,本组平均ADC值为3.12×10-3mm2/s,与其他病变ADC值明显要高,因此作者认为DWI技术在坐骨结节滑囊炎诊断中有很高的价值。

3.3 鉴别诊断

鉴别诊断包括肛周脓肿、臀部脓肿、脂肪瘤、血肿、表皮样囊肿、皮痒囊肿。脓肿有相应的临床病史,且ADC值明显降低,ADC图信号很低,在DWI图信号很高。脂肪瘤和血肿在T1加权和T2加权均匀有特异的信号强度。作者认为典型的发病部位是坐骨结节滑囊炎区别于其他囊肿一个重要鉴别点。内部的滑膜增生可以表现为实质性肿块,这种情况在影像学上需要与色素沉着绒毛结节性滑膜炎、滑膜血管瘤、脂肪瘤和脂肪肉瘤相鉴别。坐骨结节滑囊炎发生在癌症患者时,临床容易误诊为软组织及骨的转移瘤。在诊断中一定要考虑到与肿瘤的鉴别诊断,必要时穿刺活检或手术证实[6,10]。

总之,坐骨结节滑囊炎位于同侧坐骨结节下后内侧,表现为囊性病灶,其内可见分隔及出血,根据这些征象可以通过MR正确诊断。鉴别诊断必须考虑到肛周脓肿、血肿以及其他臀部实质性肿块,DWI在鉴别诊断中可以起到举足轻重的作用。

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