小剂量克拉霉素治疗慢性鼻-鼻窦炎临床观察

耿兴明

(江苏省扬中市人民医院,江苏扬中,212200)

克拉霉素是临床常用的14元环大环内酯类抗生素,近些年国内外学者作了大量的研究发现小剂量大环内酯类抗生素在呼吸系统非感染性疾病的治疗中起免疫调节作用。鉴于克拉霉素的这一特性,作者2008年10月～2009年7月对95例慢性鼻-鼻窦炎(CRS)应用小剂量克拉霉素口服治疗16周,观察其症状、鼻内镜检查、鼻窦CT检查恢复情况,取得满意疗效,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 治疗对象纳入标准

①症状:鼻塞、流粘脓涕、头痛、嗅觉减退4个症状中2个或2个以上,病程均超过12周,其中鼻塞、流粘脓涕症状至少1项;②鼻内镜检查:鼻粘膜充血、肿胀,中鼻道见粘脓涕或息肉样新生物;③影像学:CT提示至少一侧鼻窦腔内低密度影,窦口鼻道复合体周围粘膜增厚或息肉样组织影。

1.2 临床资料

95例患者中,男性51例,女性44例,年龄12～70岁,不伴鼻息肉77例(A组),伴鼻息肉18例(B组),排除鼻中隔偏曲,均能坚持门诊随访。

1.3 治疗方法

前2周每日口服克拉霉素500 mg,分早晚2次服用,2周后每日口服克拉霉素250 mg 1次,连续服用14周,治疗期间不用糖皮质激素类鼻喷剂。鼻塞加重时短时间应用羟甲唑啉滴鼻液喷鼻缓解鼻塞症状。

1.4 疗效评定标准

主观评估:按照视觉模拟量表(VAS)将治疗前后的患者感受打分,0分代表慢性鼻-鼻窦炎对患者日常生活不构成任何影响,10分代表慢性鼻-鼻窦炎对患者日常生活带来自己认为的最大痛苦。

客观评估:鼻内镜检查量化评估采用Lnnd-Kennedy评分法,评分标准:①息肉:0=无息肉,1=息肉仅在中鼻道,2=息肉超出中鼻道;②水肿:0=无,1=轻度,2=严重;③鼻漏:0=无,1=清亮、稀薄鼻漏,2=黏稠、脓性鼻漏;④每侧0～6,总分0～12。鼻窦CT扫描结果量化评估采用Lund-Mackay评分法,将每侧鼻窦分成额窦、前组筛窦、后组筛窦、窦口鼻道复合体、上颌窦和蝶窦6个部分,评分标准:①鼻窦:0,无异常,1,部分浑浊,2,全部浑浊;②窦口鼻道复合体:0,无阻塞,2,阻塞;③每侧0～12,总分0～24。

2 结 果

2.1 主观评估结果

A组患者治疗前视觉模拟VAS评估平均得分为(7.51±1.02),B组治疗前视觉模拟VAS评估平均得分为(8.22±0.73)。经克拉霉素片口服治疗16周后,A组患者主观评估平均得分(3.79±1.45),B组患者主观评估平均得分(7.67±1.03)。治疗前后平均分采用 t检验,A组其差异有显著统计学意义(P<0.01),B组差异无统计学意义。

2.2 客观评估结果

A组患者治疗前鼻内镜检查 Lnnd-Kennedy评分平均得分为(5.62±1.04),B组治疗前鼻内镜检查Lnnd-Kennedy评分平均得分为(8.33±0.84),治疗后A组患者Lnnd-Kennedy评分平均得分为(3.81±1.01),B组Lnnd-Kennedy评分平均得分为(7.55±1.15),患者治疗前后平均分采用t检验,A组差异有显著统计学意义(P<0.01),B组差异有统计学意义(P<0.05)。A组患者治疗前鼻窦CT扫描Lund-Mackay评分平均得分为(7.73±1.13),B组治疗前鼻窦CT扫描Lund-Mackay评分平均得分为(8.94±1.73),治疗后A组平均得分为(3.15±1.10),B组平均得分为(7.82±1.55),治疗前后平均分采用t检验,A组差异有显著统计学意义(P<0.01),B组差异无统计学意义。

3 讨 论

近些年临床上发现许多慢性鼻-鼻窦炎患者由于年龄、基础病、患者个人因素等诸方面原因,往往不愿意作鼻内镜手术治疗。而且鼻内镜手术并不能解决手术之外的许多问题,甚至还不断发生非常意外的严重并发症[1-3]。即使作鼻内镜术,手术前后的围手术期准备不佳,术后患者不能随访换药及手术者本身的操作水平均可能影响慢性鼻-鼻窦炎的治疗效果[4-6]。自从 1996年Hashiba等[7]报道了慢性鼻窦炎患者每日给予400 mg克拉霉素治疗,2周后5%症状改善,4周后48%症状改善,12周后71.1%症状改善,说明大环内酯类抗生素治疗慢性鼻窦炎起缓慢变化。欧洲学者经过大量研究于2007年制定了《欧洲慢性鼻窦炎、鼻息肉治疗指南-EPOS-2007》[8],将小剂量大环内酯类抗生素作为治疗慢性鼻-鼻窦炎的一线药物推荐。

克拉霉素作为十四元环大环内酯类代表药物,具有生物利用度好、半衰期适中、对胃肠道的刺激小、肝脏解毒量小患者耐受性好,可以长期使用(>12周)的特点,目前已被推荐为治疗慢性鼻-鼻窦炎的一线药物。CRS的主要病理学改变和病理生理学机制是炎性反应过程,而不是细菌感染的过程,对CRS的治疗标靶是抗炎,而不是抗细菌感染,大环内酯类药物在CRS的治疗中主要是作为抗炎药物使用,而不是单纯作为抗生素使用。大环内酯类药物的抗炎作用机制一是直接作用于重要的炎性细胞因子和炎性物质,如通过抑制NF—kB的活性使肿瘤坏死因子(TNF)、干扰素(IFN)下调,从而减少一系列炎症细胞因子和炎性物质的释放、活化和表达,二是破坏和抑制细菌生物膜的生成,从而加强了抗菌作用。因此作者在开始治疗的2周内予常规剂量250 mg,2次/d,最大限度的破坏细菌的生物膜形成。但Nagai等[9]应用小剂量大环内酯类药物治疗中发现,血清浓度和痰中红霉素浓度低于临床最小抑菌浓度,在弥漫性支气管患者的炎症部位可检测出耐红霉素的细菌,说明杀菌并非红霉素的治疗作用。动物实验及体外研究也提示大环内酯类药物具有潜在的免疫调节作用以控制鼻内炎症,因此2周后推荐使用小剂量。宋岩等[10]长期应用小剂量罗红霉素治疗鼻息肉患者发现鼻息肉上皮细胞逐渐凋零,但疗效慢,本组伴鼻息肉应用克拉霉素亦证实其疗效慢,患者满意度不高,因此目前仍对CRS(伴鼻息肉)仍建议首选鼻内镜手术治疗,再结合大环内酯类药物治疗疗效更确切。

2008年南昌会议[11]建议治疗CRS应当采取糖皮质激素、大环内酯类(十四元环)、抗菌药物、黏液促排剂、全身抗组胺药、中药、盐水鼻腔冲洗等综合治疗措施,临床上需考虑患者的个体因素、经济因素等,采用一线推荐药物,最大限度治愈CRS。

[1]史剑波,陈枫虹,徐睿,等.鼻内镜鼻窦手术眼部并发症及其处理对策[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2008,43(2):114.

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[3]张旭.45例慢性鼻窦炎鼻息肉患者鼻内镜术后复发原因分析[J].实用临床医药杂志,2009,13(6):101.

[4]储俊才,夏震.经鼻内窥镜鼻窦手术150例临床疗效观察[J].实用临床医药杂志,2009,13(10):125.

[5]姚俊,雷显萍.内窥镜鼻窦手术配合及护理[J].贵阳医学院学报,2008,33(5):551.

[6]李卫东,张均超,张帅刚.Ⅲ型鼻窦炎内窥镜治疗的围手术期处理[J].新乡医学院学报,2008,25(4):408.

[7]Hashiba M,Baba S.Eficacy of long-term administration of clarithromycin in the treatment of intractable chronic sinusitis[J].Acts.Otolaryngol,1996,525:73.

[8]Fokkens W,Lund V,Mullol J,et al.European position paperon rhinosinusitis and nasal polyps 2007[J].Rhinol Suppl,2007,20:1.

[9]Nagai H,Shishido H,Yoneda R,et al.Long-term low-dose administration of erythromycin to patients with diffuse panbronchiolitis[J].Respiration,1991,58:145.

[10]宋岩,白伟良,季文樾.低剂量罗红霉素治疗慢性鼻窦炎并发鼻息肉的临床研究[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志,2009,4(23):357.

[11]中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编委会,中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会鼻科学组.慢性鼻-鼻窦炎诊断和治疗指南(2008年,南昌)[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2009,44(1):6.