选择性显露喉返神经在甲状腺手术中的应用

曾景龙 张战辉 刘绍华 曾志祥 陈鹏

（江西省芦溪县人民医院 芦溪 337200）

喉返神经（RLN）损伤是甲状腺手术最常见手术并发症之一，表现为术后声音嘶哑，严重者可发生窒息。国内报道手术引起的喉返神经损伤率为0.3%～9%，高者可达13.3%[1]。如何有效避免喉返神经损伤，一直是临床普通外科关注的问题。传统的喉返神经区域保护法在应用中越来越受到限制，常规全程解剖喉返神经易致神经缺血坏死，造成不必要的损伤。选择性显露喉返神经则可弥补上述不足。我科2006年1月～2010年6月应用选择性显露喉返神经行甲状腺手术37例，无1例出现喉返神经损伤，效果满意。现报告如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 甲状腺疾病患者37例，男6例，女31例；年龄22～69岁，平均48.1岁；行全麻患者19例，颈丛神经阻滞麻醉者18例；其中甲状腺瘤18例，结节性甲状腺肿10例，甲亢6例，甲状腺癌2例，慢性淋巴细胞性甲状腺炎1例。

1.2 手术方法 取胸骨切迹上方2cm处颈前弧形切口，切开皮肤、颈阔肌，游离皮瓣上至甲状软骨，下至胸骨切迹，沿颈白线分离颈前带状肌群，牵开颈前带状肌群后，进入甲状腺囊鞘间隙。紧贴甲状腺切断结扎甲状腺中静脉，紧贴腺体切断结扎甲腺悬韧带，紧贴腺体切断结扎甲状腺上动脉分支。于甲状腺下极偏侧方深部游离出甲状腺下动脉，将甲状腺向内上方翻转，在气管、食管沟疏松结缔组织内解剖。找到白色索状物即是喉返神经，然后在距甲状腺0.5cm或更远处切断甲状腺下动脉并结扎。沿RLN走向向上显露，分离其浅层甲状腺组织，根据手术需要显露其长度，直视下完成手术。

1.3 成功标准 术前常规检查声带，术前声带活动正常，术后出现声音嘶哑，喉镜见声带麻痹者为RLN损伤。确定为RLN损伤者3个月后观察发音情况并复查喉镜观察声带活动情况，声带活动恢复者即为RLN损伤完全恢复，否则为永久性损伤。

1.4 结果 完成甲状腺手术37例，显露喉返神经47条，无1例发生喉返神经损伤，效果满意。

2 讨论

自1938年Lahey首次提出甲状腺术中常规解剖分离喉返神经以降低喉返神经损伤率以来，甲状腺手术是否常规解剖和显露喉返神经一直存在争议。传统的喉返神经区域保护法的缺点是：喉返神经解剖变异时有发生，保护神经解剖区的方法很不可靠；如未辨清喉返神经位置遇术中出血时盲目钳夹、缝扎及电凝止血，次全切除后残余甲状腺创面的钳夹缝扎较深均可能损伤喉返神经；不便于彻底切除甲状腺，影响中央区淋巴清扫。目前国内甲状腺外科领域逐步认识到术中显露喉返神经的重要性，显露喉返神经在甲状腺切除术中可显著降低喉返神经的损伤率，效果显著[2]。

喉返神经常见的显露方法有：（1）甲状腺下动脉路径。喉返神经与甲状腺下动脉交叉，紧贴甲状腺背侧上行，以甲状腺下动脉为标志，沿甲状腺下动脉进入甲状腺下动脉（上边）、颈总动脉（侧边）、气管解剖三角，于其结缔组织内寻找喉返神经。（2）气管、食管沟路径。左、右喉返神经从迷走神经发出后分别绕主动脉弓和右侧锁骨下动脉下方上行，因此，左侧喉返神经较右侧与气管食管沟形成角度小，术中于气管食管沟软组织中寻找喉返神经时，应掌握左侧靠近、右侧稍远离气管食管沟的原则。（3）甲状软骨下角路径。于甲状软骨下角前下方0.5～1.0cm范围内寻找，两者关系较为恒定，可作为寻找喉返神经较为确切的标志。

我科采用喉返神经显露法行甲状腺手术37例，显露喉返神经47条，无1例出现喉返神经损伤。我们总结体会如下：（1）手术中解剖层次应清楚，在甲状腺外科包膜内分离，基本做到术野无血。（2）出现意外出血时不要惊慌，应在吸尽出血的同时准确钳夹止血。（3）处理甲状腺下动脉应远离甲状腺下端，因为喉返神经与甲状腺下动脉的关系在侧叶下极附近比较复杂。（4）注意存在解剖变异。（5）肿物过大时应动作轻柔，不得强行牵拉腺体。（6）电刀功率不能太大，使用尖刀片脚控电刀。（7）根据手术范围决定喉返神经长度。

总之，甲状腺手术中选择性显露喉返神经是安全、可行且必要的，显露RLN是普外科医师必须掌握的基本技能。

参与文献

[1]高下,赵德安,黄维国,等.甲状腺切除病例喉返神经损伤的分析[J].临床耳鼻咽喉科杂志,2000,14（7）：315-316

[2]张海添,陆云飞,廖清华,等.甲状腺手术中显露喉返神经价值的Meta分析[J].中华普通外科杂志,2005,20（4）：204