胃 BillrothⅡ式术后肝胆管结石 219例诊治分析

詹 宇 ,张光全,郑 强,徐荣华 ,廖 忠,吴先麟,何 芳 ,蒲成容

ZHAN Yu,ZHANG Guang-quan,ZHENG Qiang,XU Rong-hua,LIAO Zhong,WU Xian-lin,HE Fang,PU Cheng-rong

(四川省成都市第六人民医院肝胆外科,四川成都 610051)

胃大部切除 BillrothⅡ式胃空肠吻合术后发生肝胆管结石临床上比较常见,其结石成因、临床表现、诊治及疗效都有别于原发性肝胆管结石病。我院 1991年 4月至 2009年 7月共收治胃 BillrothⅡ式术后肝胆管结石患者 219例,现将临床诊治体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组男 141例,女 78例,年龄 41～76岁(中位年龄 57.5岁)。临床表现:右上腹痛伴畏寒发热及黄疸等胆管炎症状 123例,反复右上腹疼痛 49例,梗阻性黄疸 47例。手术史:胃 BillrothⅡ式术后 30年以上 89例,20年以上 82例,10年以上 33例,10年以下15例。

1.2 诊断与治疗方法 ①本组 82患者拒绝逆行胰胆管造影(ERCP),137例患者行了 ERCP检查。130例单一抗感染治疗患者中有 101例做了 B超或彩超,29例磁共振胰胆管成像(MRCP)检查均提示胆囊积液及胆管结石,采用抗感染及对症治疗。②34例经内镜乳头括约肌切开(EST)、4例经内镜乳头气囊扩张术(EPBD)取石。采用侧视纤维十二指肠镜,内镜经口腔、食道达残胃,经吻合口空肠输入袢开口逆行循腔渐进至十二指肠,在封闭的十二指肠残端附近找到乳头,经乳头插管先进行 ERCP,确定胆管内结石者即时 EST或 EPBD进行内镜取石及置鼻胆导管引流治疗。③36例 ERCP后行小切口胆总管十二指肠残端吻合术。采用硬膜外麻醉,右肋缘下腹直肌上斜切口,长约 5～6 cm。基本器械是 3把深而呈直角的小拉钩,其中一把带光源。特殊器械是深部打结器,由本院自制,即一根长 35 cm、直经 3 mm的钢针,一端是手柄,一端有沟槽且圆钝的头端[1],打结器能顺利地把结从腹腔外送到手术野深部。小口开腹后先行胆囊切除,充分游离出胆总管和十二指肠残端,切开胆总管,用胆道镜取出胆总管及肝内胆管结石,并在内镜下判断肝内胆管无狭窄及残余结石。尽力把胆总管往十二指肠边缘方向切开,纵形切开十二指肠残端,进行胆总管与十二指肠残端侧侧或端侧吻合,吻合口直径视肝外胆管长短而定尽可能做大。④15例急性重症胆管炎急诊行胆道“T”管引流术。

2 结果

130例单一抗感染及对症治疗好转出院。137例ERCP成功 109(79.6%)例,失败 28(20.4%)例。失败原因为 20例胃空肠为结肠前吻合内镜长度不够,5例内镜未能越过屈氏韧带,3例检查中反应剧烈未做完。38例行 EST或 EPBD取石治疗,成功 31(81.6%)例,其中急诊取石 6例。EST或 EPBD取石治疗术后并发消化道大出血 4例,经保守治疗痊愈。11例取石后置鼻胆导管引流,1周后经此管造影全部脱出乳头外,内镜诊疗无消化道穿孔及死亡病例。36例小切口胆总管十二指肠残端吻合术后无并发症,恢复顺利,术后症状均缓解,黄疸者平均 3周总胆红质降至正常水平。手术病例随访 2～17年,除 1例术后 6年出现过 1次胆管炎症状外,其余均无胆道逆行感染发生。15例急诊手术者恢复顺利。

3 讨论

3.1 胃 BillrothⅡ式术后肝胆管结石的临床特点 胃大部切除术中,胃小弯处的迷走神经被切断,特别是迷走神经肝支、腹腔支和幽门支的离断,使术后胆囊收缩功能障碍,胆汁淤滞,胆道感染,Oddi括约肌运动功能失调,胆汁成份的改变等诸多因素致结石形成,其发生率在 10.8%～36.1%之间[2]。但 Enjoi A等[3]认为首选迷走神经切除术式治疗溃疡病,因其对迷走神经的肝支、腹腔支和幽门支同时保留者无论对保留胆囊功能,还是保留胆管功能都极为有用,且术后结石发生率不超过 3%。而我国外科治疗溃疡病的术式多年来是以Billroth为主流,迷走神经切除的各类术式仅在少数医院开展。所以,国内溃疡病经外科切除胃大部治疗后远期肝胆管结石的防治还存在许多问题。而临床上胃BillrothⅡ术后肝胆管结石患者主要是胆汁淤滞性梗阻或感染,表现为黄疸发热伴右上腹疼痛,腹部体征多数患者不重,经禁食、输液、抗感染治疗的效果比原发性肝胆管结石病要好,估计前者胆泥样细小结石比后者柱型样结石更容易自然排出胆道,表明胃 Billroth式术后肝胆管结石与原发性肝胆管结石病的成石机制不同。

3.2 胃 BillrothⅡ式后肝胆管结石的内镜诊治 至今胃 BillrothⅡ式术后 ERCP、EST技术仍然被视为最复杂和困难的内镜技术。胃 BillrothⅡ式术后 ERCP插管成功率为 55%～88%,同时采用治疗的成功率为 66%～100%[4]。国内殷泙等[5]报道 25例 ERCP成功 21例(84.0%),EST+ENBD治疗 21例成功(100%)。我们在胃 BillrothⅡ式术后 ERCP成功的基础上进一步探索EST技术操作多年,克服了如下内镜操作上的困难[6]:①正确判断胃肠吻合口输入、输出端;②侧视十二指肠镜通过空肠输入端开口;③内镜通过 Treitz韧带;④寻找十二指肠乳头;⑤克服内镜长度瓶颈;⑥侧视镜反相经乳头插管;⑦切开乳头及取石技术。胃 BillrothⅡ式术后的结石以胆色素结石居多,胆固醇性结石较少见。由于内镜及微创技术的不断提高,单纯性胆管结石采用EST或 EPBD后用取石网取石的疗效受到充分肯定。

3.3 胃 BillrothⅡ式术后肝胆管结石的胆总管十二指肠残端吻合术 传统的胆总管十二指肠吻合术后,因食物反流致逆行感染发生率高存在争议,现已较少应用;而胃 BillrothⅡ式术后十二指肠已平幽门关闭只起引流胆汁和胰液作用,不存在食物反流问题,用十二指残端与胆总管进行吻合可有效预防逆行感染。我们在诊治胃 BillrothⅡ式术后肝胆管结石的过程中见到的此类结石及肝内胆管病变与原发性肝胆管结石是完全不同的,即胃 BillrothⅡ式术后肝胆管结石的产生部位主要分布在胆囊和胆总管,肝内胆管相对较少。结石特点是泥沙样颗粒为主,而且结石合并胆管病变较轻,尤其是肝内胆管狭窄改变较少,显然是胃 BillrothⅡ式术后肝胆管结石的成石原因及胆管病理改变不同所致,此点为建立通畅的胆肠内引流及效果提供了理论基础。胃 BillrothⅡ式术后肝胆管结石者只切除胆囊及胆总管取石是不够的,远期效果较差,应充分利用旷置的十二指肠建立胆总管十二指肠残端内引流术,而没有必要再选择复杂的胆管空肠 Roux-Y式吻合术。

小切口操作的体会:受切口的限制,手术野显露较窄,增加了技术难度。施术者应具备小切口操作的熟练技巧和临床经验,手术过程最基本的要求是保持手术野创面干净,用电刀细致解剖分离粘连,胆囊切除后尽量将胆总管向十二指肠上缘游离,十二指肠残端的充分游离有利于方便吻合。胆总管直径大于 1.5 cm时进行切断,与十二指肠残端做低位端侧吻合;而胆总管直径小于 1.5 cm时端侧吻合口不够大,为了获得够大的吻合口应不切断胆总管而做侧侧吻合。

[1]张光全,程泰煦,周稳.自制深部打结器在腹部外科手术中的应用[J].临床外科杂志,1996,4(5):278.

[2]沈世强,王文敬,王竹平 .日本对胃切除术后胆石形成的研究近况[J].临床外科杂志,1999,7(2):165-167.

[3]Enjoji A,Ura K,Ozeki K,et al.Cyc lic motor activity of the gallbadder maintained in a pyloruspreserving gastrectomy in dogs[J].Surg Today,2000,26(3):489-491.

[4]Park CH,Lee WS,Joo YE,et al.Cap-assisted ERCP in patients with a BillrothⅡgastrectomy[J].Gastrointestinal endoscopy,2007,66(3):612-615.

[5]殷泙,马恩伟,包文敏,等.胃大部切除毕Ⅱ式吻合术后胆管疾病的侧视内镜下治疗 [J].中华肝胆外科杂志,2005,11(9):609-611.

[6]张光全,杨汉新,程泰煦,等.胃大部切除BillrothⅡ式吻合术后 ERCP检查[J].中国普通外科杂志,1994,3(4):223-226.