46例慢性硬膜下血肿的诊疗体会

阮 琦

(德兴市人民医院外一科,江西德兴334200)

慢性硬膜下血肿(CSDH)系外伤后3周以上始出现位于硬膜和蛛网膜之间具有包膜的血肿,所受外伤多较轻微,好发于老年人,起病隐袭,无明显临床特征。2006年2月至2009年8月,德兴市人民医院收治CSDH病例46例,将其诊疗体会报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组46例 CSDH 病人,男32例,女14例;其中0～1岁1例,40～50岁4例,51～80岁41例。受伤原因:产伤1例,摔伤、碰打伤22例,交通事故6例,不明原因 17例。临床表现:头痛12例,其中40～50岁病人均因头痛就诊;精神和智能障碍、木僵昏迷21例;单纯偏瘫11例;其他2例。

经CT平扫确诊:均有占位脑室受压变形中线结构偏移5 mm以上;单侧39例,双侧7例;出血量根据CT按多田氏公式计算为40～200 mL,其中40～50岁4例病人出血量为40～60 mL,51～80岁41例病人出血量平均为110 mL。

1.2 治疗与结果

1例(0～1岁)转上级医院,失访。2例木僵昏迷病人放弃治疗,随诊,13 d后死亡1例,25 d后死亡1例。1例单纯头痛,血量计算为100 mL,拒绝治疗,失访。42例采取基础加局部麻醉下单孔冲洗引流,引流2～7 d后拔管,41例恢复良好,平均住院12 d。出血量在120 mL以上的病人均有不同程度的颅内积气;年龄40～50岁的病人出现引流液较多,并有颅内高压2.156～2.450 kPa(22～25 cmH2O)。1例出院3 d后复发,再次手术,随访1个月,恢复良好。

2 讨论

本组资料表明:①CSDH的发生与外伤有明确的相关性,均为轻微外伤,不能提供外伤病史并不少见,本组占37%。②相对于既往及他组病例,本组病历婴幼儿发病率低,仅有1例。分析原因,可能与本地平产产妇减少,多系剖腹产分娩有一定关系,亦不能排外部分病例失诊。③本组2例木僵昏迷病人均死亡,提示手术干预为本疾病最佳治疗方案。④出血量在120 mL以上的病人均有不同程度脑萎缩。提示脑萎缩以CSDH发生、发展有相关性,仅部分病例行凝血4项与血小板数量功能测定,未观察到凝血机制与CSDH的相关性。⑤出血量在120 mL以上病人术后均有不同程度颅内积气,引流管放置与住院时间均延长。提示颅内积气脑萎缩对于脑组织复张有较大影响,但未观察到血肿形成时间与脑组织复张的关系。⑥42例手术病人术后均采用头低脚高位(10°～20°),每日静滴生理盐水1 000 mL以上,脑组织向颅内板靠拢,不用脱水剂等。50～80岁病人均恢复良好,包括复发病人,但40～50岁、出血量在40～60 mL的4例病人中1例恢复良好,其余3例均出现不同程度颅内高压,将引流管提升至双耳平面上方 220 mm时,引流液仍较多,日均300 mL,为清亮淡黄色液体,无红细胞,并出现程度不同的头痛。此3例中2例减少补液,平卧,头部稍抬高后好转,1例先天性轻度智障病人,引流管提升至双耳平面上方250 mm时,头痛较重,脉搏减慢,血压升高,收缩压升高30～50 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),复查头颅CT恢复良好,减少补液等措施后,无好转;加用甘露醇125 mL,q8 h,2 d后颅压减至1.764 kPa(18 cmH2O),拔管后继用3 d,症状缓解,复查头颅CT,复张良好,随诊1个月,情况良好。提示年龄相对较轻的病人,脑组织弹性好,相对于高龄病人的治疗,可能存在促进脑水肿过度的情况。