药源性低血糖症28例临床分析

段丽君, 江 霞

(天津市第一中心医院内分泌科, 天津 300192)

近年来,随着人们生活水平提高,2型糖尿病的患病率逐年增加,有效控制糖尿病已引起广泛重视。但在治疗过程中易发生低血糖症[1],且临床表现不一,如果医务人员认识不足,极易误诊。现将我院2007-07～2009-05门诊及住院收治的糖尿病并低血糖症 28例报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组 28例中,男 16例,女 12例,年龄 53-79岁,平均(66±13)岁,其中 65岁以上者17例。所有病例均有 5个月-16年的糖尿病病史。其中伴发高血压病 5例,心肌缺血 6例,上呼吸道感染 2例,糖尿病肾病 6例,有脑梗死病史 3例。

1.2 方法 本组病例入院后立即询问既往病史及用药情况,积极监测血糖,确诊后,均立即给予 50%葡萄糖 40-100 ml静脉推注,即 15例首剂给予葡萄糖常规用量 20 g,13例据病情给予 25-50 g;然后用 10%葡萄糖 250-1 000 ml静脉点滴;并密切观察、维持生命体征平稳,定时复查血糖、及时监测电解质、肝肾功能、血气分析、EKG检查等;对于脑功能障碍者,同时吸氧,维持水电解质平衡,对症处理,伴有脑功能障碍者均经头颅 CT检查;上呼吸道感染、肺部感染者,行胸片、血常规等检查、经验治疗并根据痰培养、咽拭子等药敏结果应用抗生素。全部病例均进行 3-6个月随访。

2 结果

2.1 临床表现 全部病例均为急性起病,有低血糖反应者,即面色苍白、出汗、颤抖、心悸、饥饿、软弱无力等症状 21例,未察觉性低血糖者为7例(25%)。首发症状及伴随脑功能障碍者表现为:嗜睡 6例;浅昏迷 4例(其中伴偏瘫 2例);深昏迷伴呼吸困难(呼吸浅表,12次 /min)3例;出现精神症状 2例(分别为幻觉,谵妄状态);抽搐发作 1例。

2.2 辅助检查 发病时常规检查血糖,范围在 0.48-3.20 mmol/L。其中＜1.00 mmol/L 2例;1.00-1.50 mmol/L 3例;＞1.50-2.00 mmol/L 10例;＞2.00-2.80 mmol/L 11例;＞2.80 mmol/L 2例。28例中平均血糖 1.98 mmol/L。尿糖检查均为阴性。血生化:K+、Na+、Cl-均正常;CO2CP范围在 16-20 mmol/L者 6例,其余正常;BUN及 /或Cr高于正常者 6例。EKG检查,提示冠状动脉供血不足者 6例。对伴有脑功能障碍者均经头颅 CT检查,除 1例有腔隙性脑梗死外,余无异常。

2.3 诱发因素 本组病例发病前均有胰岛素或口服降糖药物治疗史。①用法不当:对确诊不到 1年且肝、肾功能不全的老年患者,一开始就选用大剂量的降糖药物治疗 2例。②药物超量:外院应用胰岛素过量 6例,其中 4例采用了强化胰岛素治疗,但在治疗过程中未注意监测夜间血糖而睡前应用中效或长效胰岛素剂量偏大致患者发生夜间低血糖。③用药与进餐量不匹配:在伴有上呼吸道感染及消化系统疾病时,进食量明显减少,而降糖药没有同时减量者 6例。④首选强效降糖药:对老年糖尿病患者,首选二代磺脲类格列本脲口服,引发低血糖发生者 5例;新一代的磺脲类格列美脲引发低血糖发生者 2例。⑤中西药配伍不适:消渴丸加二甲双胍 2例;清血养胰片中药加二甲双胍 1例。⑥用药后过迟进食:有 4例在用降糖药 1-2.5 h后,方进饮食;其中口服降糖药(糖适平)3例,另 2例参加宴会前腹部注射普通胰岛素 1 h后才进食而致低血糖。

2.4 治疗疗效 27例在用药后20 min-1 h内临床症状迅速得到缓解,7 h内完全消失,意识转清,呼吸平稳,1例偏瘫者肢体恢复正常。1例入院时血糖值 1.34 mmol/L,浅昏迷伴有右侧肢体瘫痪者在救治 40 min神志清楚,20 h后肢体活动自如。本组病例全部治愈,经随访 3-6个月均无后遗症发生。

3 讨论

低血糖症是 2型糖尿病患者治疗中潜在的严重并发症。低血糖症常见的有:胰岛素瘤、胰岛素自身免疫综合征、反应性低血糖症及药源性低血糖症。随着 2型糖尿病患病率的增加,药物是引起低血糖最常见的原因。积极治疗 2型糖尿病,控制血糖在正常范围内具有重要的临床意义。但由药源性引致的低血糖症是治疗中潜在的严重并发症,也是临床上危急症之一。主要表现为以交感神经兴奋及高级神经功能失常为主,严重者可出现昏迷。长时间、反复发生、及严重的低血糖昏迷,可引起脑细胞不可逆损害,甚至死亡。据有关文献报道[2]显示,老年药物性低血糖症其死亡率达10.0%,并有 22.5%的患者遗留不同程度的脑损害。本组病例中一深昏迷合并呼吸障碍者,清晨在当地医院注射 16 U普通胰岛素后,出现嗜睡,当地测血糖 5.18 mmol/L。50 min后转入我院已呈深昏迷状态,呼吸表浅,约 12次/min,血压 104/52 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)并继续下降,脉搏摸不清,濒临死亡。来院后立即抢救:测血糖 1.78 mmol/L,推注 50%高渗糖,对症处理(高流量吸氧、加用呼吸兴奋剂洛贝林、生命体征监测等)。积极救治后,呼吸渐趋平稳,血压回升,面色转红,最终 1 h后意识恢复。由此可见,低血糖症起病急骤,稍有不慎即可导致患者死亡,故须引起临床的高度重视。对于出现严重低血糖发作的患者,除非病因易于纠正,应全面检查其治疗方案和血糖控制目标[3]。

脑功能障碍是老年低血糖患者较突出的临床表现。低血糖症状分为:①自主(交感)神经过度兴奋症状 :心悸、软弱无力 、颤抖、出汗、紧张、焦虑、饥饿感等。②脑功能障碍症状:头晕、嗜睡、易怒、行为改变、精神失常到癫痫、意识丧失;严重者可导致脑死亡。本组病例以脑功能障碍为首发症状及伴随该临床表现者共 16例(占 57.1%),分别为嗜睡、昏迷、偏瘫、惊厥、精神异常。分析其原因:①低血糖直接抑制大脑皮层,继而皮层下中枢、脑干相继累及;因而全脑症状明显。②28例患者,均为53岁以上的中老年人,其中≥65岁者 17例,伴有高血压病 5例;老年患者大多存在脑动脉粥样硬化,在低血糖时更易引起脑血流障碍。③低血糖引起反射性的交感神经兴奋致脑血管痉挛。④对于并发偏瘫者,有专家则认为,低血糖引起神经的选择性损伤,大脑一些血管丧失了血流自动调节能力[4]。全面认识和掌握低血糖时的突出表现,有利于临床诊治。

早期诊断低血糖是治疗成功的关键所在。临床低血糖是指血浆葡萄糖浓度低至足以产生包括大脑功能受损在内的症状及体征。低血糖症[1]诊断包括:①有以交感神经兴奋和脑细胞缺糖为主要特点的临床表现;②发作时血糖低于 2.80 mmol/L;③输注葡萄糖后症状迅速缓解。本组 2例血糖分别为2.84 mmol/L和3.20 mmol/L者,即有出汗 、心悸症状,应用葡萄糖后症状立即消失。故笔者认为,对于老年糖尿病患者,结合用药史,血糖≤3.20 mmol/L时,就可早期诊断低血糖。Cryer等[3]则推荐,接受药物治疗的糖尿病患者在血糖浓度≤3.9 mmol/L时应注意有可能发生低血糖。这一数值接近吸收后血糖水平的低限,也接近激活生理性血糖反向调节机制的血糖阈值。

另外,本组病例中,未察觉性低血糖者 7例提示糖尿病患者,随着病程延长和自主神经系统损伤,特别是老年患者,对低血糖的对抗调节能力越来越差,低血糖表现即交感神经兴奋症状也越来越不明显,不易被察觉。患者可在无任何低血糖预警症状情况下,发生昏迷,甚者危及生命,临床须注重早期鉴别。另外,低血糖昏迷时临床表现复杂多变,因而,只表现为脑功能障碍者常易误诊为急性脑血管病、癫痫、神经症等,从而延误治疗。回顾本组病例,当地拟诊为脑血管病者 7例,入院即刻要求做头颅 CT;拟诊为“局灶性脑炎”1例,基层已给予注射安定。上述病人转入我院后,经询问病史,监测血糖及相关检查,很快得到确诊,方使患者转危为安。故提示临床医生对于此类患者,一定要及时询问有无糖尿病病史及用药情况,遇到中、老年昏迷患者应常规应用快速血糖检测仪检查血糖,先快速测定血糖,再决定是否做头部 CT,可提高低血糖症的早期诊断。从而及时纠正低血糖,减少脑组织损害,避免患者预后不良。

加强合理用药是有效预防医源性低血糖的根本措施。综上所述,本组病例引发低血糖症的主要因素为药源性所致,包括:首选强效降糖药、用法不当,药物超量,用药与进餐不匹配,中西药配伍不适,用药后过迟进食。引发低血糖症的主要因素为药源性所致,故加强合理用药至关重要。①认真选择药物。临床医生要严格执行糖尿病诊断以及降糖药的治疗原则,准确、认真用药。首先老年人由于生理机能减退,尤其是老年 2型糖尿病合并肝肾功能不全时,极易使降糖药物蓄积而发生低血糖。故临床工作中必须根据老年人的生理特点及个体差异,慎用格列本脲等作用时间长的强力降糖药物。且两种以上降糖药合并应用时,应根据其作用机制适当调整用量。其次,对新诊断的非肥胖患者,以及轻型病例,鼓励先运动,控制饮食,如不理想时,应用降糖药物宜从小剂量开始,并根据血糖水平逐渐调整用量。②严格应用药物。患者要在医生的正确指导下,严格遵医嘱使用药物。特别要注重用药时间与饮食时间相配合。医生则要向患者及家属认真介绍降糖药的制剂、种类、药物作用高峰时间,特别要熟悉中西药复方制剂的成分,杜绝自购降糖药应用。本组患者中有将消渴丸误认为是纯中药,降糖作用弱,不知其主要成分是优降糖,再加用双胍类而发生低血糖。③及时调整药物。对2型糖尿病患者,坚持、定期进行血糖监测,病情稳定者每半月至少复查一次,不稳定者则需每天监测并及时就医,获得医生指导并调整胰岛素及口服降糖药剂型和剂量,患者不能进食或日间进食量减少时,要相对减少药物用量。强化降糖方案更适合于对低血糖觉察能力正常,有条件进行自我血糖监测,依从性良好的患者,老人应用时应十分慎重[5];如有必要采用强化胰岛素治疗时,更须注重血糖监测,避免超量用药。

致谢:本文承山西医科大学公共卫生学院曲成毅教授指导,特此致谢!

[1] 苗志敏.低血糖症[M]//陆再英,钟南山.内科学.7版.北京:人民卫生出版社,2008:794-798.

[2] 张海雄.120例老年 2型糖尿病患者药物性低血糖的相关因素分析[J].中国医师进修杂志,2007,30(7):70-71.

[3] Cryer PE,Axelrod L,Grossman AB,etal.Evaluation and management of adult hypoglycemic oisorders:an endocrine society clinical practice guideline[J].J Clin Endocrinol Metab,2009,94:709-728.

[4] Fujioka M,Okuchi K,HiraMatsu KT,etal.Specific changes in human brain after hypoglycemic injury[J].Stroke,2007,28(3):584-587.

[5] 顾明君,宋志芳.糖尿病患者低血糖症[M]//宋志芳.实用危重病综合救治学.北京:科学技术文献出版社,2007:273-277.