78例泪小管吻合术临床观察

徐志刚,申 飞,张,张 剑,曹丽辉

(佳木斯大学附属第一医院 眼科,黑龙江佳木斯 154003)

外伤性泪小管断裂是眼科的常见急诊之一,多见于眼睑的挫伤及撕裂伤。泪小管如不及时吻合通畅,则阻碍泪液排除,导致溢泪症,影响患者的生活质量。我们于 2005— 07～2009— 06显微镜下采用硬膜外导管支撑行泪小管吻合术,治疗外伤性泪小管断裂 78例(78眼 ),疗效满意 ,现做一总结。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者共 78例 ,右眼 42例 ,左眼 36例,男 67例 ,女 11例,年龄 15～ 63岁。致伤原因:车祸外伤 49例,拳击伤 15例,跌伤12例,动物抓挠伤 2例。均合并眼睑皮肤裂伤,其中单纯性下泪小管断裂 73例,同时合并上泪小管断裂 5例。伤后24h内就诊 73例,伤后 1～ 4d就诊 5例。

1.2 手术方法

术眼常规消毒,铺无菌单。以2%利多卡因做筛前及眶下神经阻滞麻醉,麻药用量宜少以充分暴露视野,清洁伤口充分止血。先在显微镜下顺着泪小管解剖方向仔细寻找泪小管鼻侧断端,避免过多的用有齿镊盲目夹持而使组织肿胀,增加寻找难度。在手术显微镜下新鲜泪小管断端呈灰白色,近似喇叭口样形状,有光滑黏膜面内壁的管状结构即为泪小管断端。插入冲洗针头注入盐水,有水入鼻咽部即可证实。将带有钢丝的硬膜外导管自下泪小点插入,泪小管颞侧断端穿出,再进入鼻侧断端,进入泪囊 ,再转向鼻泪管至下鼻道,若位置正确,插入时一般不会有阻力。拔出钢丝,向硬膜外导管内注水,确认位置正确后,用 5-0无损伤缝线于管壁外间断缝合 2针,使两断端对位吻合,针不穿透管壁,逐层缝合皮下组织及眼睑皮肤,将导管固定于面部皮肤。若同时合并上泪小管断裂,按相同方法予以吻合。术后治疗:局部包扎 1d,天天换药,嘱患者向患侧卧位,结膜囊内滴用抗生素眼药水,全身应用抗生素一周。根据眼睑创口愈合情况,1～ 2周拆线,3个月后拔管,拔管后每周冲洗泪道 1次,共 4周。

2 结果

疗效评定标准:①治愈:无溢泪症状,泪道冲洗通畅。②无效:泪道冲洗不通畅。 78例泪小管断裂患者,5例于术后 1个月内自行意外将硬膜外导管拔出,泪道冲洗不通畅。 12例患者术后 2个月拔管,61例 3个月后拔管,泪道冲洗通畅,治愈率 93.6%。

3 讨论

泪小管断裂吻合手术成功的关键是找到泪小管鼻侧断端;合适的泪小管留置支撑物;泪小管断端的正确吻合[1]。泪小管断裂吻合方法较多,包括直视法、逆向法、泪囊切开法等[2],直接显微镜下泪小管吻合是治疗泪小管断裂的标准方法,简便实用,成功率高。其他方法操作费时费力,很难达到目的。寻找泪小管鼻侧断端应在清晰度及亮度较好的手术显微镜下进行,因各组织解剖结构清晰易辨而容易找到新鲜断端,呈灰白色、近似喇叭口样形状。如未找到泪小管鼻侧断端,可根据颞侧断端位置拉拢对和情况,大致判定鼻侧断端的深浅及位置。也可从上泪小点注入生理盐水,根据生理盐水外溢的“泉涌”或外溢最明显的点的部位去寻找泪小管鼻侧断端。另外寻找泪小管鼻侧断端时,不仅要仔细认真,还要有足够的耐心,尤其是在经过一定时间后还未能找到泪小管鼻侧断端时,更要耐心地去寻找,绝大多数病例都可以找到。泪小管留置支撑物材料有多种,如硅胶管、丝线、硬膜外导管等。硬膜外导管有以下特点:①用聚乙烯制成,物理、化学性能稳定、无毒、刺激性小,成本低,临床应用取材方便。②管径大小适中,有一定弹性 ,在泪小管内起轻度的扩张作用 ,可防止官腔瘢痕收缩,起到支撑作用,还有刻度,易于掌握插入深度。③头部顿圆有侧口,可直接插入泪道 ,穿插时不易损伤泪小管内壁黏膜,不易造成假道。④吻合泪小管断端时用5-0无损伤缝线缝合泪小管前后壁、或上下壁各缝合1针,缝线不穿透泪小管管壁对管壁黏膜组织没有刺激性,能保证术后内壁的光滑性,防止导致内壁瘢痕收缩。缝合时尽量使断面对位整齐,在结扎时用力要均匀,保证泪小管断面全周接触,愈合将更加充分。分层缝合皮下组织及皮肤。要对位缝合眼睑及面部损伤,保持眼睑的正确位置,内眦的睑缘处对位缝合 1针,使下泪小点恢复倒正常解剖位置。而且要待局部组织完全愈合后方能拆除。避免发生下睑及泪小点外翻[3]。导管依其方向粘贴固定于眼睑皮肤 ,拔管应在术后3个月,告知患者导管留置时间应尽量长些,以使泪道恢复通畅。

[1]罗丰年,张磊,孙叙清,等.直视下泪小管断裂吻合术106例 [J].国际眼科杂志,2008,8(3):645-647

[2]李凤鸣.泪器外伤.眼科全书 [M].北京:人民卫生出版社,1996,3213-3214

[3]张效房.泪道外伤.眼外伤学 [M].郑州:河南医科大学出版社,1997,177-180