酒精性肝病糖代谢异常的中西医结合治疗

近年来不少研究发现胰岛素抵抗是非酒精性脂肪肝与糖尿病发病机制中的一个共同重要环节。然而，胰岛素抵抗亦参与诱导酒精性肝病糖代谢异常的发生。酗酒除损伤肝脏外, 尚可影响到胰腺等内分泌器官, 有诱发或加重糖尿病的倾向。胰岛素抵抗可能为酒精性肝损伤的结果, 损伤加重胰岛素抵抗更加明显, 后者可能加重肝损伤, 因此对酒精性肝病并糖代谢异常患者进行积极有效的治疗十分必要。临床上对酒精性肝病引起糖代谢异常的诊断并不难，但其跨学科的降糖治疗却缺乏系统性、科学性，从而延缓并加重了疾病病情。因此，本文将从西医对症处理以及中医辨证论治两方面相结合系统阐述其相关治疗的研究进展。

1 发病机制

乙醇进入人体后在肠道吸收，通过血液运送到肝脏。乙醇被乙醇脱氢酶氧化为乙醛，再由乙醛脱氢酶氧化为乙酸。这些反应使还原型辅酶I和辅酶I(NADH和NAD)形成增多，NADH/NAD比例增加，这一过程改变了细胞的氧化还原状态，肝内氧化还原状态异常，以及乙醛毒性导致肝脏代谢紊乱[1]。魏秀俊等[2]认为大多数ALD病人糖耐量降低，存在高胰岛素血症及胰岛素抵抗，其机理可能为：(1)酒精造成广泛的肝胆组织损伤, 将葡萄糖转变为肝糖原的功能减弱, 造成餐后1～2小时内血糖升高，刺激胰岛素分泌；同时对胰岛素的灭活功能削弱, 使胰岛素血浓度进一步升高, 造成高胰岛素血症。(2)酗酒病人长期饮食不节, 极易发生脂质代谢紊乱, 从而刺激脂蛋白脂肪酶, 对抗胰岛素。加之乙醇长期积蓄损伤胰腺、垂体等内分泌器官, 造成内分泌紊乱, 形成酗酒病人的内因性胰岛素抵抗。

2 西医综合治疗

2.1 饮食治疗

饮食疗法也是糖尿病的基本疗法之一，因此应该注意兼顾肝病及糖尿病两方面。治疗上最根本的就是戒酒，加强补充加强蛋白质和维生素的不足。当酒精性肝损害出现糖代谢紊乱时，首要就是采取饮食控制，血糖轻度升高饮食控制即可。但当其合并糖代谢异常时必须注意控制糖份的直接摄入，可采取高碳水化合物如粗杂粮，谷类米面类等。结合现代都市人的生活应酬多，饮酒通常伴有高脂高热量的进食，较易出现营养过剩，因此治疗主要给予合理的饮食调配,适量增加碳水化合物比例,进食高植物纤维的食品,可给予高蛋白饮食，减少单糖和饱和脂肪酸。这样对肝病及糖尿病两方面都有利。

2.2 治疗原发肝病

治疗原则包括：(1)清除肝脂肪浸润；(2)治疗酒精性肝炎；(3)防止或抑制肝纤维化的发生发展;(4)治疗酒精性肝硬化。常用药物有糖皮质激素、S-腺苷-L-蛋氨酸、多不饱和卵磷脂、牛磺酸、还原型谷胱甘肽、维生素E、胰岛素与胰高血糖素、秋水仙碱、丙基硫氧嘧啶、水飞蓟宾等。还应加强营养支持治疗，肝病患者肝糖源合成储备功能差, 故治疗上需补充适量糖溶液，并加用一定比例的胰岛素，有实验表明单独输注胰岛素或葡萄糖均不能促进肝脏摄取葡萄糖，若二者同时输注则肝脏摄取葡萄糖增加, 故肝病患者输糖液时最好加适量胰岛素。另外，应合理应用氨基酸制剂，以避免进一步加重糖代谢紊乱，如亮氨酸和精氨酸均有刺激胰岛素合成能力[3]。

2.3 胰岛素的使用

合理控制血糖 尽量避免静脉输注大量葡萄糖，糖皮质激素、胰高血糖素的使用以及长期大量使用利尿剂。而在保肝药物使用上,尽量避免使用甘草酸制剂，如甘草甜素、强力宁注射液、甘草酸二铵注射液(胶囊)等，由于具有肾上腺皮质激素样作用，能升高患者的血糖。原则上禁用口服降糖药, 大多数口服降糖药，要经过肝脏代谢，大都存在着肝细胞损害问题，有可能加速肝功恶化，因此不宜使用。应尽量早用胰岛素，胰岛素本身没有肝脏毒副作用，尽早使用胰岛素治疗，不仅能保护胰岛功能，有效降低血糖，还可防止肝细胞坏死，促使肝细胞的再生，改善肝功能，有利于病情的好转。此外，肝硬化患者由于葡萄糖转化肝糖原功能减弱，肝糖原贮存减少，当两餐之间时间相隔较长，特别是晚餐至次晨早餐时间较长，肝糖原耗竭过多，易于发生清晨及夜间低血糖。故胰岛素剂量不宜过大，饮食宜定量，睡前加餐。申红连等[4]研究总结出胰岛素使用时应注意：(1)尽量选用人胰岛素；(2)应选用短效型胰岛素，可有效控制每餐后的高血糖；(3)对使用胰岛素者应每餐定量，为免发生低血糖，建议睡前加餐；(4)密切监测血糖，据其变化调整用量。

2.4 手术治疗

除了药物,目前对糖尿病的治疗已进展到胰腺移植,胰岛细胞移植,人工毛细血管装置的胰岛细胞移植,还有对重型肝炎,肝硬化实施肝移植,这些是否适合肝源性糖尿病以及移植后一系列问题尚在研究中[5]。Perseghin G等[6]研究报道24例肝炎后肝硬化并糖尿病患者中有16例经过肝移植后配合免疫抑制剂及一段时期的胰岛素治疗其糖尿病可治愈。其余不能治愈的患者存在家族遗传病史，原因可能是患者存在2型糖尿病基因遗传倾向并不能通过肝移植而改变。

3 中医病因病机

饮食不节，过食肥甘聚湿之品，损伤脾胃，日久湿毒不化，肝失疏泄，脾失健运，谷反为滞，水反为湿，湿浊内生，阻于络道；肝主藏血，主疏泄而调畅气机，肝病日久必导致气血不和，气滞血瘀，痰浊瘀毒互结于内，运化升清功能障碍，水谷精微失于正常化生与输布而发为消渴。祖国医学认为消渴病机多阴虚火旺, 病久耗气可致气阴两虚之证。酒精性肝病并糖代谢异常甚至发展为肝源性糖尿病，病本在肝, 肝为刚脏,体阴用阳,耗气伤阴。因此本病除益气养阴清热治疗消渴外, 疏肝柔肝活血恢复肝疏泄之功以治本亦很重要。

4 中医辨证论治

孙钧[7]认为本病总体应归属于“消渴”范畴，辩证上不同于三焦或脏腑辩证，而其病机在肝，从肝论治为治本之法。必须克服一味的清热、滋阴、降火，只有与舒肝、化肝、泻肝、补肝等法相结合，才能见效。分肝郁型：选方化肝煎合沙参麦冬汤；肝火型：实则龙胆泻肝汤合清胃散，虚则滋阴清肝汤加减；肝虚型：选补肝散加减；肝瘀型：拟血府逐瘀汤为基础化裁。胡坚文等[8]将肝硬变并糖代谢异常患者按中医辨证分为肝郁脾虚、湿热中阻、瘀血阻络、肝肾阴虚、脾肾阳虚5型，其中瘀血阻络型和肝肾阴虚型与肝源性糖尿病的发生有非常显著的联系。因此在治疗中,提倡清除湿热毒邪,调理脏腑气血的基础上,重视养血柔肝,健脾益肾,积极抗肝纤维化治疗,同时更须注意活血化瘀药物的应用。仝小林认为,瘀血阻络是导致肝纤维化及肝源性糖尿病胰岛素抵抗的重要原因,活血化瘀通络是关键, 同时还要注意固护脾胃[9]。另外，仝小林教授在治疗糖尿病时,十分重视苦味药和酸味药的选用，提出在降糖选方用药上要“苦酸制甜”。苦以三黄汤为基础,还可酌加龙胆草、苦参、山栀子等,酸味药可选择乌梅、石榴皮、白芍、酸枣仁、山茱萸等。肝病日久,必伤肝阴,苦可坚阴,酸可敛阴,苦酸相配,达到降糖敛阴的效果。滕士超等[10]认为本病病变脏腑主要在肝肾,主要病理因素为湿热瘀毒。运用清肝糖胶囊(茵陈25g、大黄6g、夏枯草15g、赤芍15g、牡丹皮12g、丹参15g、鬼箭羽12g、枸杞子15g、生地15g、女贞子15g、旱莲草15g、仙灵脾15g、菟丝子15g)治疗22例肝源性糖尿病，取得较好疗效，其中茵陈与大黄合用有保肝利胆，促进肝细胞生长、清除微循环障碍，抗病原微生物及内毒素，止血、免疫调控等多项药理作用；夏枯草清热散结，其活性物质降糖素能增加体内胰岛素的分泌，修复胰岛β细胞；诸药合用降糖同时改善肝功能。李勇等[11]针对本病病机辨证,治以疏肝健脾、化瘀消痰、散结解毒,或对肝肾阴虚型养肝补肾、化瘀通络。立足于顺应肝脾的生理特性,恢复肝脾的生理功能,调畅气机的升降以使水谷得以正常运化与输布,方是本病的治疗关键。郭宇等[12]采用中医辩证，选用一贯煎加减, 配合西医治疗34例患者取得满意疗效。黄方正等[13]收治22例肝原性糖尿病患者, 师法施今墨先生治消渴方法, 予滋阴清热、益气健脾为主, 佐以活血化瘀,选方一贯煎加减，亦取得满意疗效。

5 评述

随着我国经济的发展、人们生活方式的转变及饮食结构的西化，酒精性肝病患病率呈逐年增高趋势，酒精造成的肝损害导致糖代谢紊乱，甚至发展为糖尿病，严重延缓且加重了疾病病情。由于酒精性肝病糖代谢异常患者的病情特点不同于原发性糖尿病患者，临床上对酒精性肝病导致的糖代谢异常缺乏系统且有针对性的认识，治疗上带给患者不必要的身心及生活经济上的负担。因此我们对此类患者不能只重视原发肝脏疾病的治疗而忽视合理的血糖控制在整个疾病治疗过程中的作用，需兼顾肝脏损害及糖代谢异常两方面。治疗上需注意同时输注葡萄糖及胰岛素，使肝脏摄取葡萄糖增加，尽量避免使用噻嗪类利尿剂和甘草酸制剂，合理运用胰岛素调控血糖，配合中医辨证施治，益气养阴清热并疏肝柔肝活血为治疗大法选方用药，通过灵活运用中西医结合的治疗方法，使酒精性肝病糖代谢异常的整体临床疗效可得到大大提高。

[1]施伯安，邵凤珍，张俊富.酒精性肝病最新研究进展[J].黑龙江医学，2008，32(9)：673-675.

[2]魏秀俊，王竹文，李国平.酒精性肝病与胰岛素抵抗(附30 例分析)[J].滨州医学院学报，2000，23(2)：142.

[3]赵舒畅.肝源性糖尿病的诊断与治疗[J].中国社区医师(综合版)，2006.8(3)：20-21.

[4]申红连，彭满珍，周志红.肝硬化并发肝源性糖尿病33例临床分析[J].中国医师杂志，2007，9(3)：381-382.

[5]李莉，成军，纪冬.肝源性糖尿病的治疗研究进展[J].世界华人消化杂志，2004，12(7)：1659-1662.

[6]Perseghin G，Mazzaferro V，Sereni LP，et al. Contribution of reduced insulin sensitivity and secretion to the pathogenesis of heaptogenous diabetes：effect of liver transplantation[J]. Hepatology，2000，31：694-703.

[7]孙钧.肝源性糖尿病的中医辨治探讨[J].中国医药学报，2002，17(2)：100-101.

[8]胡坚文，吴文彪.肝硬变患者糖代谢异常与中医辨证的临床观察[J].辽宁中医杂志，2002，29(12)：713-714.

[9]王霞，赵昱.仝小林教授论继发性糖尿病的中医治疗[J].中医药学刊，2005，23(10)：1764-1765.

[10]滕士超，丁明星，程海波.清肝化瘀、调补肝肾治疗肝源性糖尿病22例[J].中国中西医结合杂志，2000，20 (6)：465.

[11]李勇，孙欢娜.慢性肝病与糖代谢紊乱[J].山东中医杂志，2006，25(8)：518-519.

[12]郭宇，谭兰华.中药方加减治疗肝源性糖尿病的探讨[J].中国现代医药杂志，2007，9(5)：117-118.

[13]黄方正，徐莹，王立群.中药辨治肝原性糖尿病疗效观察[J].时珍国医国药，2000，11(6)：548.