冠状动脉介入技术并发症发生原因分析

司继林 杨三定

冠状动脉介入术的进展代表了心脏病学领域最为突出的进步，已成为诊断冠心病和冠心病血运重建的有效方法之一［1］。但其毕竟是一项有创手术，努力减少术后并发症，对患者预后十分重要。本文回顾性分析我院行经皮冠状动脉介入治疗(PCI)的患者的临床资料，并将其中出现并发症的患者资料作重点针对性回顾分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2009年1至12月在我院行经皮冠状动脉介入治疗的80例患者，男51例，女29例;年龄42～72岁。其中心肌梗死34例，心绞痛21例，拟诊冠心病或瓣膜病合并冠心病25例。全部患者均行冠状动脉造影术，行PCI术48例，6例造影后冠状动脉无明显异常发现。发生各种并发症患者25例，男17例，女8例;年龄52～71岁，平均年龄62岁;其中心肌梗死8例，心绞痛10例，拟诊冠心病或瓣膜病合并冠心病7例。

1.2 方法 对冠状动脉造影术患者采用JudKins法。以至少1支冠状动脉主要分支直径狭窄≥50%为阳性。经皮冠状动脉腔内成形术加支架置入术患者ACC-AHA提出的PTCA指南［2］，按Gruentzing法操作。先用与血管直径比例为(0.9～1.1)∶1的球囊预扩张 1～2次，压力(871±415)kPa(405～1419)kPa，时间(17 ±6)s，10～25 s，至球囊上病变压迹消失，撤离球囊。缓慢静推硝酸甘油200μg后造影，了解残余狭窄情况，以1～1.11 比例选择支架，以 607.95～1013.25 kPa，10～25 s释放支架，见狭窄段消失，前向TIMI血流达Ⅲ级为成功。

2 结果

出现并发症25例，并发症发生情况为:肾功能损害3例(12%)，术后尿潴留4例(16%)，穿刺部位出血和瘀斑7例(28%)，假性动脉瘤3例(12%)，股静脉血栓致肺栓塞2例(8%)，无再流2例(8%)，球囊破裂2例(8%)，右冠状动脉口损伤2例(8%)。

3 讨论

PCI成功的定义:血管造影成功成功的PCI使靶部位的血管管腔明显增大。在支架广泛应用之前，一致公认的成功定义是残余狭窄＜50%，且获得TIMI 3级血流。然而随着包括冠状动脉支架在内的先进的辅助技术的应用，残余狭窄＜20%已成为理想血管造影结果的临床基准。PCI达到血管造影成功的标准，同时住院期间无主要临床并发症(如死亡、心肌梗死、急诊CABG)视为手术成功。CABG和死亡易于确定，与操作相关的心肌梗死的定义尚存在争议。常用的定义是新的Q波出现和肌酸激酶升高，然而，在没有Q波时心脏标志物升高的临床意义和定义，仍然是一个研究的课题并有争议，因此大多数人认为，没有Q波的肌酸激酶同工酶(CK-MB)明显升高(超过正常上限3～5倍)提示了与PCI有关的并发症，PCI后常常出现肌钙蛋白T或I升高［3］。轻度升高可能没有预后价值，而明显升高(≥5倍)则与1年不良预后相关连［4］。PCI临床短期成功的标准包括解剖形态成功和介入手术成功，术后患者心肌缺血症状与体征缓解。临床长期成功是术后患者心肌缺血症状和体征持续缓解6个月以上。临床短期成功后，再狭窄是影响长期临床成功的主要原因，再狭窄不是并发症［5］。

本组患者中出现肾功能损害3例，肾功能损害的最常见原因是造影剂引起肾小管功能损伤，称为造影剂肾病，多见于有肾功能不全史和糖尿病肾病的患者。以基础肾小球滤过率指标预测造影剂导致肾功能不全有一定参考价值，肾小球滤过率＞50%为低危险，30%～50%为中度危险，＜30%为高危险，中度和高度危险患者术前给予适量的晶体液输入维持一定的血容量被证实为有效的预防措施。术中应选择合碘浓度低的非离子型造影剂并将用量控制在最低水平［6］。术后出现尿潴留4例，穿刺部位出血和瘀斑7例，术中反复穿刺;术后按压动脉时间过短;压迫部位不准确;患者过早活动;术中使用肝素过多及患者凝血功能障碍等均可引起穿刺部位出血和血肿。这就要求临床医生找准动脉穿刺点，力争一次成功;术后按压不少于20min;嘱患者按时间要求进行肢体活动;严格肝素用量;术后患者咳嗽时避免用力，以防出血。无再流现象，是指经过PCI，冠状动脉原狭窄病变处无夹层、血栓、痉挛和明显的残余狭窄，但血流明显减慢的现象，多见于急性心梗和不稳定性心绞痛患者，临床表现与冠状动脉急性闭塞相同。预防主要针对病因，对血栓病变或退行性大隐静脉桥病变，应充分抗血小板和抗凝治疗，术中可使用远端保护装置，治疗的关键是维持血流动力学的稳定以及迅速恢复冠状动脉血流，冠状动脉内注射硝酸甘油和钙拮抗剂以及多巴胺升压，IABP等治疗，大部分有效［7］。球囊破裂一般可以预防，术中应严格遵守扩张压力不超过球囊的破裂压即可避免发生，术中应准确测定病变血管的大小，选择合适的球囊及支架。对于冠状动脉口损伤，关键在于预防，操作时动作要轻柔，如果向主动脉方向撕裂，可停止操作，不需特殊处理，如向冠状动脉方向撕裂，应在开口处置入支架，防止冠状动脉夹层引起闭塞，对于术后感染，预防的关键是术中严格遵守无菌技术，一般可预防。穿刺血管损伤的并发症主要是因穿刺血管损伤产生的夹层、血栓形成，以及穿刺动脉局部压迫止血不当产生的出血、血肿、假性动脉瘤和动-静瘘，一旦出现应及时处理，预防的关键是准确、熟练的穿刺技术，操作轻柔和正确的压迫止血方法。总之，完全杜绝PCI并发症是不可能的，但只要细心分析每例并发症的成因，并予以积极防治，规范操作，完善内科综合药物治疗，就能最大限度地提高手术成功率。

1 刘艳霞.急诊冠状动脉介入治疗急性心骨梗死临床研究.河北医药，2009，31:2448-2449.

2 沈卫峰主编.实用介入性心脏病学.第1版.上海:上海科技教育出版社，1997.8-11.

3 Califf RM，Abdelmegiuid AE，Kuntz G，et al.Myonecrosis after revascularization procedures.J Amcoll cardiol，1998，3l:241-251.

4 Kizer JR，Muttrej MR，Matthai WH，et al.Role of cardiac troponin T in the long-term risk stratification of patients undergoing percutaneous comnary intervention.Eur Hean J，2003，24:1314-1322.

5 荆全民，刘日辉.经皮冠状动脉介入治疗成功标准及并发症的防治.中国实用内科杂志，2007，27:90-93.

6 霍勇，王贵松.冠心病介入治疗进展.中国循环杂志，2003，18:245-247.

7 唐良秋，徐新，马绍椿.经皮冠状动脉介入治疗并发症分析.中国分子心脏病学杂志，2004，4:72-75.