胶原酶溶解术和三氧消融术在颈椎间盘突出症分型治疗中的选择应用

任文华 刘士斌 周利平 李政军 刘文进

胶原酶溶解术和三氧消融术均为微创介入治疗颈椎间盘突出症的有效手段之一。自2007年1月至2009年1月，我们参考临床症状、CT扫描、MRI结果，依据三氧注入颈椎间盘后的CT影像特点，对颈椎间盘突出症进行分型，根据分型选择应用这两种微创术，取得较理想效果，总结如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 本组223例，男126例，女97例;年龄20～76岁，平均年龄48．5岁;随访时间6～31个月;颈4～5 108例，颈5～6 68例，颈3～4 28例，颈2～3、3～4、4～5 5例，颈4～5、5～6 18例，颈2～3、3～4 6例。

1．2 三氧注射后CT影像分型 在单独行三氧注射治疗颈椎间盘突出症的病例中，发现年龄偏大的病例效果不佳，究其原因，难有确切答案。因此，我们把三氧注入椎间隙后，即行CT扫描，观察椎间盘内气体的存留情况，并根据扫描影像，把椎间盘突出症分为3型:纤维环完整型;纤维环后方破裂型;纤维环多处破裂型。

1．3 治疗方法 根据这一分型选择是否合并胶原酶及进针的方法、部位。(1)纤维环完整型:单独注射50μg/ml三氧5～10 ml即可达到治疗目的。(2)纤维环后方破裂型:分两种情况:①在椎间盘内有较多气体，椎管内也有部分气体，可单独注射50μg/ml三氧10～15 ml;②在椎间盘内气体不多，大部分气体跑到椎管内，需在椎间盘突出部位同时注入600 U胶原酶。(3)纤维环多处破裂型:除注射50μg三氧10 ml外，还需做椎间盘内或突出致神经根受压侧侧隐窝注射600 U胶原酶。

2 结果

223 例患者中，CT引导下单独三氧注射治疗颈椎间盘突出症158例，合并胶原酶注射治疗65例。根据Watts［1］的治疗结果分级:单独应用三氧组:优:122例(77．2%)，良:15例(9．4%)，可:17 例(10．8%)，劣 4 例(2．5%)。合并胶原酶注射治疗的椎间盘突出症65例，优:54例(83%)，良 11例(17%)，无可、劣。而且三氧合并胶原酶恢复期(平均46．9 d)较单独使用胶原酶(90．3 d)治疗的病例明显缩短。

3 讨论

3．1 三氧治疗椎间盘突出症的原理 三氧注入髓核组织后，能迅速氧化髓核内的蛋白多糖，使髓核渗透压降低，水分丢失，发生变性、干涸、坏死、萎缩［2］。三氧治疗颈椎间盘突出症主要是通过三氧氧化髓核作用，因而三氧与髓核组织的接触面积越大，其氧化效果才会越好。三氧是一种强氧化剂，半衰期为20 min，注入椎间盘后，很快分解为O2和O－，残留的O－又可相互结合成O2［3］。所以要想使三氧达到良好的效果，除了三氧的浓度适宜外，还必须具备两个条件:(1)有足够的接触面积;(2)有足够的接触时间。这样才使三氧发挥应有的作用。Muto等［4］认为导致该治疗方法失败的原因有突出间盘的钙化，椎管狭窄，骨质增生。何晓峰等［5］认为其最佳适应证是椎间盘膨出及轻、中度突出合并根性症状者，对突出程度较重及合并钩椎关节增生者疗效欠佳，同时认为二次治疗可提高疗效。我们观察效果欠佳的原因，主要是合适浓度的三氧在突出椎间盘内的存留时间不足，接触面积很小。这种情况下，继续注入三氧仍难发挥应有的效果，反而因大量的三氧流入其他组织间隙内，增加手术危险性。

3．2 胶原酶治疗椎间盘突出症的原理 胶原酶溶解术以其创伤小、安全、疗效确切越来越受到广大医生及患者的认可，胶原酶是胶原纤维蛋白特异性溶解酶，通过直接接触椎间盘髓核中的胶原纤维蛋白，使其降解为相关的氨基酸并被血浆所吸收，是突出的髓核缩小变软或回缩，从而消除突出椎间盘对神经根及硬膜囊的压迫和刺激，胶原酶溶液沿髓核突出方向流动，甚至通过纤维环损伤处分布到椎间盘外，对突出部位的髓核组织产生溶解作用。组织学上可见突出部位核几乎完全溶解，这必然会产生直接减压作用。于葆贞等［6］对椎间盘造影显示造影剂外漏超过椎间盘后缘的患者行椎间盘内注射胶原酶，效果好，颈痛并发症低。张达颖等［7］对椎间盘突出症患者进行了椎间盘造影，有78%出现盘内造影剂沿突出物向后弥散。但就胶原酶加1 m l0．9%氯化钠溶液的流动来说，液体的流动比气体小，仅1m l胶原酶盐水溶液，在突出部位的浓度高，溶解突出椎间盘的可能性明显提高，因此效果就好。

3．3 三氧注入颈椎间隙后CT影像分型的目的及意义 三氧注入颈椎间隙后即可行CT扫描，观察三氧在椎间隙内及其周围的分布情况而得到的影像结果，反映了三氧与椎间盘组织接触的量、面积和时间，直接影响到治疗的效果，从我们观察的结果来看(1)纤维环完整型，只需单独注射三氧，而且注射三氧的量不大，就能达到良好的治疗效果。(2)纤维环后方破裂型，一种是椎间隙内三氧较多，只有少量三氧进入硬膜外腔，这种情况需等5～10 min后再注入少量的三氧亦可;另一种情况是注入三氧后发现椎间隙内较少或者基本看不到三氧，三氧大部分已进入硬膜外间隙，这样就不能再继续注入三氧，而是需要注入胶原酶才能达到良好效果。(3)纤维环多处破裂型，当注入三氧发现三氧向椎间盘周围软组织分布，而椎间隙内和椎管内分布很少，这样必须使用胶原酶才能取得良好的效果。所以在行颈椎间盘突出症三氧介入治疗时，把三氧注入颈椎间隙后，应即刻CT扫描并观察其影像，根据其影像进一步判断突出椎间盘纤维环破裂情况，按结果决定是否单独采用三氧治疗，还是再行胶原酶治疗，因此，这种方法对于微创介入治疗颈椎间盘突出症更具有重要的指导意义。

1 Watts C．Chymopapain-treatment of intervertebral disease．JNeuro Surg，2004，42:393-396．

2 任文华，刘士斌，周利华，等．胶原酶溶解术联合三氧消融术治疗颈椎间盘突出症疗效观察．河北医药，2009，31:2779-2780．

3 愈志坚，何晓峰，李彦豪．医用臭氧治疗腰椎间盘突出症．中国医学影像技术，2004，20:598-600．

4 Muto M，Andreula C．Treatment of herniated lumbar dise by intradiscal and intraforaminal oxygen-ozone(O2-O3)injecttion．J Neuroradiol，2004，31:183-189．

5 何晓峰，李彦豪，陈汉威，等，臭氧治疗腰椎间盘突出症600例临床疗效分析．中国介入影像与治疗学，2005，2:338-341．

6 于葆贞．胶原酶研究和应用概况．中国医学杂志，1991，22:424-426．

7 张达颖．胶原酶化学溶解术治疗腰椎间盘突出症的几点思考．中国疼痛医学杂志，2006，12:64-67．