股骨粗隆间骨折 DHS内固定的疗效分析

闫爱民

股骨粗隆间骨折是髋部骨折中较常见的一种,其保守治疗并发症多,手术治疗的观点已被广泛接受。我科自 2004年 1月至 2008年 6月应用动力髋螺钉(DHS)治疗股骨粗隆间骨折105例,随访 98例,疗效满意,报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组 98例,男 59例,女 39例;年龄 33～86岁,平均年龄 65岁。致伤原因:跌伤 54例,坠落伤 21例,车祸伤 23例。骨折类型按AO分类:Ⅰ型 40例,Ⅱ型 46例,Ⅲ型 12例。合并糖尿病、高血压、冠心病、脑血管疾病等内科疾病的79例。

1.2 手术方法 硬膜外或全麻成功后,取仰卧位,患髋垫高,取大粗隆外侧纵形切口,长约 15cm,暴露大粗隆及股骨干上段,外展牵引,直视下复位,满意后,在大粗隆下方 2cm处钻导入导针,注意掌握前倾角及颈干角。C型臂透视,满意后,旋入绞刀、攻丝,拧如粗螺纹钉,钉尖部位于股骨头中心距顶端关节面 1～1.5cm,滑入套筒后将钢板与股骨干紧贴,螺钉固定钢板,加压固定针尾。小转子骨折分离者,复位后用松质骨螺钉或钢丝固定,对不能固定者,取髂骨植于后内侧,对严重骨质疏松者,钉道内植骨。

1.3 疗效评定标准 按骨折愈合情况,结合董纪元等[1]髋关节疗效标准进行评。优:骨折完全愈合,髋部无疼痛,髋关节活动范围恢复到术前情况;良:骨折愈合后髋 关节偶有疼痛,活动范围基本正常,患者对治疗比较满意;可:骨折愈合,有轻度髋内翻,髋关节活动受限,有时疼痛;差:骨折畸形愈合或不愈合,髋部疼痛,不能下床活动。

2 结果

98例随访 6～28个月,平均随访 16个月。本组优 47例,良 40例,可 6例,差 5例(其中髋内翻 2例,钉头移出股骨头 2例,骨折不愈合 1例),优良率 88.7%(87/98)。

3 讨论

3.1 DHS内固定的适应证 DHS是目前公认的具有代表性的治疗股骨粗隆间骨折的钉板系统[2]。它具有滑动和加压双重特征,并且具有动力与静力加压的特性,有效地解决了股骨粗隆间骨折的内固定问题。DHS适应大多数粗隆间骨折,通过DHS的滑动加压和侧方钢板使股骨头、颈部与股骨干固定为一体,能有效的防止髋内翻,然而临床实践证明,DHS并不是适应所有股骨粗隆间骨折,对于较严重的不稳定骨折,由于DHS防止骨折近端旋转移位较差,同时,骨折断端粉碎可使得拉力螺钉向远端拉出,引起骨折固定不稳,易导致股骨颈的短缩或髋内翻的发生[3]。本组 4例出现螺钉松动(髋内翻 2例,钉头移出股骨头 2例),导致髋内翻畸形,股骨颈短缩及钉头切割。故对不稳定型转子间骨折建议不用 DHS内固定,改用髓内钉系列,如PFN治疗不稳定型转子间骨折疗效较可靠。

笔者认为,对于 AO分型中的Ⅰ型及Ⅱ1型,应用 DHS内固定是最佳治疗方法。对于Ⅱ 2型及Ⅱ 3型,特别是后者,要达到理想的复位较固难,有时需直视下切开复位,依术中需要加用钢丝、松质骨螺钉辅助固定,以增加内侧支撑力,提高其稳定性。对于Ⅲ型骨折,特别是Ⅲ 3型骨折,复位较困难,Ⅲ型骨折本身具有远端向内侧移位的特点,DHS的加压作用更加重了这种倾向,形成潜在的不稳定,同时这种类型的骨折线位置较低,需要更长的侧方钢板,也意味着更大的创伤,因此Ⅲ型骨折不适合用 DHS,更适合用伽玛钉或PFN内固定。

3.2 术中注意事项 术中具体操作,应注意以下几点:(1)内固定前尽量将骨折断端接近解剖复位,有利于骨折愈合和髋关节功能的恢复。术中应考虑骨折部位因重力原因而致的后坠及 C型臂透视机的局限性;(2)术中不要为了确定前倾角及把握进针方向,而潜行暴露股骨颈,这样会加重骨折周围软组织损伤程度,不利于骨折愈合;(3)对骨质疏松明显患者,术中不应反复开道,螺钉尾部必须拧入,否则起不到加压作用;(4)术中扩孔后,用生理盐水冲洗,避免孔壁骨质受热坏死,使后期螺钉松动,亦能预防脂肪栓塞,冲洗后亦用克氏针探查骨孔,检查是否穿出股骨颈或股骨头;(5)导针的位置一定要置于与股骨干成 127°左右的角度,并注意 12°～15°的前倾角,且应位于股骨头颈中央稍偏向内下;(6)动力螺钉理想长度为钉头距股骨头软骨下 1～1.5cm,过浅则固定不牢固,过深则易穿透股骨头进入髋关节,引起术后疼痛和功能障碍。动力螺钉亦不能偏于上下或前后,易致固定强度不够或破坏关节软骨等;(7)动力螺钉的螺纹应位于骨折线的近端,否则易使近端骨折块移位,断端无法加压;(8)套筒钢板必须与股骨干紧贴,否则易发生螺钉松动,骨折内侧张开,易致钢板折断或发生髋内翻畸形,影响骨折愈合;(9)粗隆部骨折多伴有小粗隆骨折、分离,对于波及股骨距的小转子骨折,应在直视下复位内固定,恢复压应力的支撑结构。根据生物力学测试结果,小粗隆缺损后,其对侧的张应力增加 60%,小粗隆广泛缺损后,其对侧张应力将增加370%[4]。如果后内侧无接触而失去完整性,股骨头颈将发生内收及后倾,因此对于小转子无法复位者,可行后内侧植骨,防止后期钢板断裂,减少术后并发症的发生;(10)对于严重骨质疏松患者,采用钉道内植入髂骨,皮质面朝螺钉,部分攻丝,强化内固定系统,防止螺钉松动。

3.3 术后功能锻炼 股骨粗隆间骨折多见于老年人中,均有不同程度的骨质疏松,其对螺钉的把持力有限,再加上术后长时间卧床,更加重了患者的骨质疏松,术后过早下床负重,螺钉的切割和松动,易导致内固定失效。术后早期有效的功能锻炼,能促进消肿,预防静脉血栓,防止肌肉萎缩及关节粘连,预防骨质疏松等,但必须因人而异,正确指导,定期随访,避免过早的不正确的负重。笔者认为:对于稳定型骨折,术后次日可生起活动患肢,1周后可坐在床旁伸屈膝关节锻炼股四头肌,术后 2～3周可扶双拐下地不负重行走,对于不稳定性骨折并有严重骨质疏松且手术复位固定欠佳者,必须卧床 8周,进行床上功能锻炼,根据复查X线片,决定下地行走时间和程度。

1 董纪元,李国宏,胡永成,等.老年人股骨转子间骨折围手术期的治疗分析.中华骨科杂志,2000,20:476-479.

2 尹成志,蔡贤华,伍键,等.DHS治疗股骨转子间不稳性骨折的疗效评价.骨与关节损失杂志,2003,18:275.

3 Steinberg GG,Desai SS,Kornwitz NA,et al.The intertrochanteric fracture A retro spective analysis.Orthopaedics,1988,11:265-273.

4 蔡迎峰,陈胜,张维.股骨小粗隆缺损的生物力学评价及临床意义.骨与关节损失杂志,2001,16:178-179.