重型颅脑损伤的诊治体会

杨医通

随着我国乡村及小城镇机动车数量的大幅增加,以及广大农民对遵守交通法制法规的意识淡薄,以交通事故为主因的重型颅脑损伤患者迅速增加,而这些患者的首诊医院大多在基层县级医院,所以基层医院处理这些患者的能力和水平直接关系到患者的愈后,本文总结了近 3年来我院救治的重型颅脑损伤349例的经验,报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择 2006年 9月至 2009年 6月我院收治的重型颅脑损伤(道格拉斯哥昏迷计分 3～8分)349例,男 256例,女 93例;年龄 3～78岁,平均年龄 28.7岁。其中特重型(道格拉斯哥昏迷计分 3～5分)86例。致伤原因:交通事故伤255例,高处坠落伤 43例,击打伤 21例,其他 30例。其中单纯硬膜外血肿 45例,单纯硬膜下血肿 31例,广泛脑挫裂伤(可伴有薄层硬膜下血肿)108例,脑挫裂伤伴硬模下血肿 50例,双额脑挫伤 39例,脑挫裂伤伴颅内血肿 15例,弥漫性轴索损伤及原发性脑干损伤 38例,开放性颅脑损伤 11例,颅内大静脉窦损伤 12例。入院时双瞳孔散大或手术准备过程中双瞳孔散大66例,一侧瞳孔散大 210例。致伤到入院时间 10min～8 h,平均时间 45min。

1.2 治疗方法 手术治疗 296例,保守治疗 53例。术式主要有血肿和(或)脑挫伤灶清除术,根据术中颅压高低、脑膨出的严重程度决定是否行一侧或双侧去骨板减压术;血肿腔置管引流术;静脉窦损伤修补或压迫止血术;开放性颅脑损伤清创术等。保守治疗主要是采用脱水降颅压、维持水电解质平衡、营养支持、神经营养药物、治疗和预防并发症、加强基础护理等。

2 结果

本组患者共死亡 80例,植物生存 14例,重残 18例,中残31例,总病死率 23%。其中单纯硬膜外血肿死亡 1例,病死率2.2%,植物生存 2例,中残 2例,余 40例效果良好。单纯硬膜下血肿无死亡病例,中残 3例,轻残 3例,余 25例效果良好。广泛脑挫裂伤死亡 68例,病死率 63%,植物生存 5例,重残 10例,中残 12例,轻残 13例。双额脑挫伤死亡 1例,病死率2.6%,植物生存 1例,余 37例效果良好,弥漫性轴索损伤死亡8例,病死率 21%,植物生存 5例,重残 8例,中残 11例,轻残 9例,8例效果良好。开放性颅脑损伤及颅内大静脉窦损伤死亡2例,病死率 9%,植物生存 1例,中残 3例,轻残 5例,余 12例效果良好。行保守治疗中 13例虽有手术指征,但因均为双瞳孔散大、深昏迷且生命体征不稳定而不能手术,结果全部死亡,病死率达 100%,余 40例保守治疗患者均存活。双瞳孔散大死亡 46例,病死率 70%。单瞳孔散大死亡 19例,病死率 9%;瞳孔正常死亡 1例,病死率 1.4%。

3 讨论

3.1 对于单纯硬膜外血肿或硬膜下血肿,我们的体会是:时间就是生命,时间就是功能,这两类患者如果能及时到院,及时手术,效果一般都较好。即便是双侧瞳孔散大,只要是时间较短(我们体会是 1h之内),术后效果也非常好。而死亡或重残的病例均是因为脑疝时间长,脑干有继发性损害造成。如本组的死亡病例为 22岁男性,头部被钝物击伤后意识丧失约数秒钟,10min内即到医院,头颅 CT未发现明显异常,劝其留院观察但其坚决不肯,结果回家4 h被家属再次送回医院,此时患者已双瞳孔散大,深昏迷状态,CT示颅内硬膜外大量出血,虽经手术患者还是在术后十余天因继发性脑干功能损害而死亡。一患者,深夜饮酒后摔伤头部,自行继续驾驶摩托车 20华里回家,第 2天黎明时被发现昏迷,急送医院,CT示大量硬膜外血肿,术后植物生存。所以,我们的经验是:只要患者有较重的颅脑外伤史,无论入院时的第 1次 CT检查是否有出血迹象,1 h后必须复查 CT,有问题及时处理;出血量小或较前无明显增加者6 h以后再次复查,这样一般不会遗漏可能的迟发出血。

3.2 对于广泛脑挫伤、CT示脑池闭塞且瞳孔散大者,无论手术还是保守治疗效果均较差[1]。对于广泛脑挫伤我们多采用挫伤灶清除加一侧或双侧大骨瓣减压术。我们的经验是如果术中发现患者脑组织失去应有的弹性,脑组织波动差并且发韧,脑组织内充满小的出血点,术中脑彭出并不厉害者,术后几乎均告死亡。而术中尽管发现脑挫伤严重,但脑组织的弹性较好,清除挫伤灶后正常脑组织内出血点少,脑组织有明显波动,这样的病人术中即使脑膨出较重但术后存活率较高。近 1年来我们对这类患者如遇术中脑压较高,我们当即在对侧开颅,行双侧减压(有时可发现对侧迟发的硬模外血肿或大的脑挫伤灶),自感存活率较一侧减压为高(近期我们行 10例双侧减压者无死亡病例)。

3.3 额部脑挫伤有其自身特点,那就是病情发展相对较慢,伤后初期患者症状可能较轻[2],CT显示已经很严重了而患者可以清醒,甚至可正常饮食和回答问题,患者家属也并没有感到危险,而此时实际情况已经很严重了,一旦患者陷入昏迷,病情进展迅速,双瞳孔散大并很快呼吸停止,即使立即发现并投入抢救和手术,效果也很差,有很高的病死率。如有一患者,第一天晚上入院时 CT示单额脑挫伤但较轻,患者意识非常清醒,言语流利,夜间及清晨 2次复查 CT,显示挫伤灶较前扩大,向患者家属交代手术,而此时患者意识仍清醒,家属不同意手术,约1 h后患者突发呕吐,当即陷入昏迷,随之双瞳孔散大,呼吸浅慢。立即给大剂量甘露醇降颅压,并随即入手术室行病灶清除及额部去骨板减压术,患者方才转危为安。我们的体会是:(1)额部脑挫伤症状出现较晚,一旦出现症状往往进展迅速(尤其是双额脑挫伤),有时来不及抢救或对各种抢救措施反应不佳,患者病死率高。(2)伤后即出现意识障碍,经保守治疗不见好转甚至加重者应及时手术。(3)CT动态复查是必不可少的,如CT发现脑挫伤灶增大或水肿加重,双侧脑室夹角 ＞120°,环池、四叠体池变窄(不要等到闭塞),无论患者是否清醒都要积极手术治疗。(4)凡患者烦躁不安,语无伦次,呕吐频繁,头痛明显加重,清醒程度下降者应及时手术治疗,千万不要等到意识丧失,瞳孔散大才手术。总之,额部脑挫伤的手术宜早不宜迟,适当放宽适应症可大幅降低病死率。

3.4 弥漫性轴索损伤及原发性脑干损伤患者一般病情较重,昏迷时间长病死率及致残率都较高[3]。我们的体会是这类患者除具有以上特点外,往往容易出现高热、电解质紊乱、酸碱失衡及高血糖等症,给治疗增加困难。电解质紊乱中又以高钠或低钠最为常见,所以能否控制好高热、电解质紊乱、酸碱失衡及高血糖等往往是治疗成功的关键。

3.5 提高患者的生存率基础治疗也很重要,尤其对长期昏迷患者,主要包括:降颅压及脑机能保护,预防和积极治疗应激性溃疡,维持水电解质酸碱平衡,控制高血糖,营养支持(包括胃肠外及胃肠内),微量元素供给,防止肺部及泌尿系感染,防止深部霉菌感染,加强基础护理防止褥疮,高压氧治疗及功能恢复训练等[4]。

总之,对于重型颅脑损伤患者来说,时间就是生命,时间就是功能,基层医院是最先接触患者的地方,从受伤至基层医院的时间一般都较短,并且现在基层医院的医疗条件已经大为改观,CT、MR I、神经外科用显微镜等都已装备,只要我们广大基层神经外科医生加强责任心,掌握好适应证,控制好并发症,重视基础治疗和基础护理,重型颅脑损伤的病死率和致残率一定会低于上级医院。因为时间是我们的绝对优势。

1 张远征,段国升,张纪.急性颅高压双瞳孔散大意识和呼吸功能不可逆时限.中华神经外科杂志,1987,3:214.

2 张振军,张春阳,苏里.额叶脑挫伤治疗体会.中华神经外科杂志,2008,4:270.

3 宋晓东.脑弥漫性轴索损伤.河北医药,2005,27:455-457.

4 刘佰运,张玉琪,张文.急性颅脑损伤治疗结果分析.中国急救医学,2004,24:392.