股骨近端锁定型解剖钢板内固定治疗股骨转子间骨折

冯世栋

股骨转子间骨折为老年人的常见骨折之一，传统治疗方法患者多需要长期卧床，现多主张行手术内固定治疗，以获得稳定的固定，恢复患者的活动能力，减少长期卧床造成的严重并发症。手术固定方法较多，自 2007年 8月以来，我科采用股骨近端锁定型解剖钢板治疗老年人该部位骨折 31例，收到满意疗效，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组 31例中，男 13例，女 18例;年龄 40～88岁，平均年龄 65.3岁;损伤原因:摔倒 20例，车祸伤 7例，高处坠落伤 4例;按 AO分型:A 2型骨折 23例，A 3型骨折 8例;合并症:合并糖尿病 8例，脑血栓后遗症 3例，合并高血压 6例，冠心病 3例。合并其他位置骨折 4例，其他部位复合损伤 2例。根据股骨转子间骨折的 Boyd-Griffin分类[1]，属Ⅰ型者 6例，Ⅱ型者 3例，Ⅲ型 16例，Ⅳ型 6例。

1.2 术前准备 根据患肢短缩和骨折移位情况，术前选择胫骨结节牵引或皮牵引。常规术前检查，对患有内科合并症的患者进行常规对症治疗，以便于早期手术。老年患者尽可能在一周内手术。

1.3 手术方法 全麻或硬膜外麻醉，患者取仰卧位，患侧臀部垫高，牵引复位，C型臂X线机透视位置满意后，采用髋关节外侧切口，暴露股骨大转子及股骨干上段，置近端锁定型解剖钢板，使之与股骨外侧贴伏，先用克氏针临时固定钢板，通过钢板自大转子下 2 cm和 3 cm处各安装上 1枚带有螺纹的瞄准器，控制角度为 135°左右。在C形臂X线机监控下经大转子瞄准器向股骨头颈部方向拧入 2枚导针，见导针分布均匀位置良好，用空心钻扩孔后安上 2枚尾部带有螺纹的空心拉力螺钉，螺钉与股骨近端锁定型解剖钢板上钉口螺纹形成锁定装置，因钢板近端呈椭圆形，上面带有多处钉孔，可根据骨折情况向股骨颈侧拧入 2～4枚固定螺钉，螺钉要穿过股骨颈内侧皮质和股骨矩内侧皮质，以固定牢固为指标。将小转子复位，在钢板最近的孔处向小转子拧入固定螺钉，经C形臂X线机透视骨折复位固定满意后，在股骨近端锁定型解剖钢板的股骨干部分，可根据骨折线长短拧入 4～5枚皮质骨螺钉。冲洗伤口，放置引流，逐层缝合切口。

1.4 术后处理 患肢放置于髋外展 20°屈膝 10°位，保持髋关节不旋转。对于骨质疏松严重患者，要穿防旋鞋 4周。术后预防感染、应激性溃疡及下肢静脉栓塞等并发症。术后 48h后开始床上被动活动及进行股四头肌功能锻炼，第 3天于床上逐步进行伸屈患髋、膝练习。对老年患者术后第 2天皮下注射低分子肝素钠，并应用下肢静脉泵，以预防下肢深静脉血栓形成。24～48 h拔出引流管，注意翻身拍背，鼓励咳嗽咳痰。对于老年患者，营养较差，低蛋白患者，间断输入血浆，和氨基酸，改善营养状态，利于伤口愈合。患者 3个月后复查，根据随访 X线片结果决定何时负重。

1.5 疗效评定 临床疗效的评定参照文献[2]方法进行，得分39～44分者为优;得分 28～38分者为良;得分 18～27分者为可;得分 18分以下者为差。

2 结果

本组 31例患者中优 24例，良 6例，可 1例，差 0例。所有患者术后伤口均愈合良好，无伤口感染。本组患者均获 6～24个月的随访，平均随访时间为 14个月，骨折愈合时间为 3～7个月，平均 4个月。

3 讨论

3.1 股骨转子间骨折多发于老年人群，中青年患者多由高能量性损伤引起，骨折类型多呈粉碎性。保守治疗所带来的肢体制动和长期卧床使骨折合并症的发生难以避免，不少老年患者死于长期卧床引起的肺炎，泌尿系感染，褥疮等骨折病。且保守治疗，使用牵引等方法，骨折常常愈合于短缩，髋内翻的畸形状态，从而造成患者步态异常。因此，手术治疗，准确复位，牢固固定成为青年股骨转子间骨折的基本治疗原则。对于老年患者，遂着固定方法的改进。麻醉水平的提高，使高龄患者手术并发症逐步减少。大多数医生主张早期手术内固定治疗老年股骨转子间骨折。股骨转子间骨折的治疗方法较多，固定的原则包括准确复位，牢固固定，骨折端学运保护，早期功能锻炼，结合我们的治疗经验，参考有关文献做一下分述。

3.2 DHS一度成为治疗股骨转子间骨折的金标准，近年来，仍有较多的学者主张采用动力髋螺钉(DHS)手术固定的方法治疗股骨转子间骨折[3-5]，DHS是通过髋内拉力螺钉的滑动加压和有侧方套筒的钢板的共同作用使股骨头颈段与股骨干固定为一体，其局部结构坚固，能有效地防止髋内翻的发生，并具有加压和滑动双重功能，避免骨折端出现分离、钉尖冒出股骨头等并发症，达到早期负重的目的。但DHS属于钉板结构，对位于股骨颈内的拉力螺钉位置的准确度要求很高，必须使颈干角保持在 135°的位置上，另外，其进钉点要求在大转子顶点下方2～2.5 cm处较合适，DHS属单钉结构，不能有效对抗旋转。因此，对股骨转子间不稳定性骨折伴有骨质疏松症的患者，用DHS治疗失败率较高[6]。

3.3 也有学者应用PFN治疗股骨转子间骨折，PFN股骨颈段2枚螺钉固定，又属于轴心固定，手术中可以行闭合复位，所以具有抗旋能力强，固定牢固，出血少等优点。但在临床中我们发现，该方法术中要求条件高，需有C臂X光机和骨科牵引床，并且要准确复位，因为股骨颈干角要适应PFN的角度。对有些颈干角大或小的患者都会出现因股骨颈内螺钉位置不好造成失败的问题。同时术中股骨颈前倾角也需要术中反复调整，增加了手术时间和难度。对高龄骨质疏松患者因为 2枚螺钉固定不牢固，对于小转子侧不予复位固定，股骨颈内 2枚螺钉受力过于集中易引起切割造成内固定的失败，也是它的略势。

3.4 股骨近端锁定型解剖钢板的全称是股骨近端锁定型、解剖型接骨钢板，是最近两年出现的一个新的固定方法，它集中了 DHS和 PFN的优点，同时也部分的摒弃了它们的缺点。该钢板在临床治疗股骨转子间骨折的过程中拥有如下特点。

3.4.1 适用于 Boyd-Griffin分类[1]的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型股骨转子间骨折，尤其适用于Ⅳ型的股骨转子间的粉碎性骨折合并转子下骨折者。

3.4.2 钢板的形态符合转子外侧部的形态，钢板与股骨的固定更为伏贴，通过钢板大转子下 2 cm及 3 cm处拧上 2枚空心拉力螺钉到股骨颈方向，且螺钉要道股骨头表面 0.5 cm，使固定更牢固避免切割的出现。钉尾带有螺纹，与钢板上钉口螺纹形成锁定装置，有效地消除了旋转应力和股骨颈的内翻应力。有效的防止由于钢板螺钉间的松动而出现的髋内翻的发生。

3.4.3 于大转子下方，锁定螺钉上方，钢板上有呈“品”字状分布的 3个螺钉孔，钉孔可根据骨折情况向股骨颈方向打入松质骨螺钉固定，术中可以将螺钉拧到股骨颈内侧和股骨矩皮质处，使固定更加牢固，使各种类型的复杂骨折的复位固定操作简单化。

3.4.4 该方法固定牢固，钢板放置方便，由于钢板和股骨上端外形相符，固定后容易达到解剖复位，手术过程中由于是切开复位，复位可靠，锁定螺钉是在手指感觉到股骨颈前后的边界的情况下打到股骨颈方向的，能够准确的控制前倾角，使股骨颈方向的螺钉处于股骨颈的中心到股骨矩位置，所以术中对手术辅助器械要求较低，便于基层推广，近端松质骨螺钉可以根据固定需要灵活调整进钉角度，要固定到股骨颈内侧皮质和股骨矩皮质，使近端固很牢固，避免由于股骨颈骨质疏松固定不牢造成的切割，也防止髋内翻的发生。

3.4.5 有报道股骨内侧缺损是引起固定失败的主要因素，当同时发生小转子骨折并有移位时，可通过骨钩和手指将其复位后，在钢板体部第 1孔处用 1枚松质骨螺钉固定小转子，使内侧缺损得以恢复，增加了骨折复位的稳定性，有效降低髋内翻的发生。

综上所述，股骨近端锁定型解剖钢板治疗股骨转子间骨折集 DHSPFN的优点，具有损伤小、操作简单、固定牢靠、并发症少等优点，具有良好的临床应用价值。

1 刘云鹏，刘沂主编.骨与关节损伤和疾病的诊断分类及功能评定标准.第 1版.北京:清华大学出版社，2002.71.

2 杜天信，高书图主编.洛阳正骨.骨伤病证诊疗规范.第 1版.北京:北京科学技术出版社，2007.86-87.

3 丁洪伟，谢发青，宋迪进.DHS内固定手术治疗高龄股骨转子间骨折的对策.中医正骨，2008，20:53-54.

4 康智，洪云飞，杜志军，等.DHS固定治疗股骨转子间骨折 74例报告.中医正骨，2008，20:33-34.

5 郑得志，于建华，杨有庚，等.股骨转子间骨折动力髋螺钉内固定失败的危险因素.中华创伤杂志，2006，22:129-132.

6 Haidukewych GJ，Israel TA，Berry DJ.Reverse obliquity fracturesof the intertrochanteric region of the femur.JBone Joint Surg Am，2001，83:643-650.