创伤性膈疝37例的诊治体会

李 跃，田 夫，熊飞霞

荆州市第一人民医院(湖北 荆州 434000)

创伤性膈疝是胸、腹部创伤致膈肌破裂、腹腔脏器疝入胸腔所引起的疾病，多伴有其他脏器损伤,临床表现复杂且缺乏典型的临床征象,早期诊断比较困难，如不能及时诊断与治疗,病死率较高[1]。本病一旦确诊，宜及时手术。我院自2000年1月～2010年1月共收治创伤性膈疝37例，特报告如下。

1 临床资料

1.1一般资料本组37例，男26例，女11例；年龄10～64岁.平均年龄35.6岁。高空坠落伤4例，利器伤14例，车祸伤19例。临床表现：均有不同程度的胸闷、气促、胸腹部疼痛、呼吸困难，同时伴有烦躁、发绀、频繁呕吐等症状。本组37例均在伤后12 h内急诊入院，16例合并有胸腹部多器官损伤，其中肝破裂6例，脾破裂10例；合并颅脑外伤7例，多处肋骨骨折6例，骨盆骨折3例，四肢骨折3例，腰椎骨折3例。37例中右侧6例，左侧31例，膈肌破裂长度5～22 cm；29例为线性破裂，8例不规则破裂。疝入胸腔的脏器右侧多为肝脏和胃，左侧以胃、脾、结肠、空肠为多见，其次为小肠及大网膜。

1.2诊断与手术治疗术前确诊30例，占81%；误诊7例，占19%。本组行剖腹术23例，剖胸术10例，胸腹联合切口3例，剖腹术后剖胸术1例;术中主要切除失活组织，止血并修补破裂脏器，还纳疝入胸腔的腹腔脏器，用7号丝线“8”字缝合膈肌裂口，修补均满意。

1.3结果本组37例均行手术治疗，34例治愈，均在术后2～3周内痊愈出院。3例死亡，1例死于感染性休克合并多脏器功能衰竭，1例死于失血性休克，1例死于重型颅脑外伤，病死率8.1%。

2 讨论

2.1诊断创伤性膈疝临床表现复杂,缺乏特异性,易被伴发的胸腹部脏器损伤所掩盖，易致误诊、漏诊。据文献报道[2]本病误诊率高达30%～60%。本组误诊7例，占19%。我们体会造成创伤性膈疝误诊、漏诊的原因大致有以下几方面:

(1)创伤性膈疝的初期，可因膈肌破裂口较小或被大网膜堵塞，腹内脏器未进入或少量进入胸腔，其临床表现和体征多无特异性。

(2)询问病史不详细，缺乏全面体检，易被其他合并伤的症状及体征所掩盖而误诊、漏诊。

(3)临床医生对该病的认识不足:对创伤性膈疝的形成机制及常见部位缺乏了解；对创伤性膈疝X线表现的多样性缺乏了解，早期易被误诊为液气胸、包裹性胸腔积液、肺大疱、肺不张、膈膨升、创伤性湿肺等。

(4)手术者在手术时，忽略了对膈肌的探查，尤其是左侧膈肌破裂被遗漏，为膈疝的形成留下了隐患。笔者认为：对胸腹部创伤患者要详细的询问受伤情况,行全面的体格检查。尤其对胸腹联合伤、坠落伤以及腹部利器击伤等患者，如出现与外伤情况不相符合的症状和体征，尤其体征较轻而出现不能解释的胸闷、气促、呼吸困难，常伴有频繁恶心呕吐，应高度怀疑膈疝，并行进一步辅助检查以明确诊断。胸腹部X线摄片是目前主要的检查手段和诊断方法。

创伤性膈疝的X线多表现为：(1)心脏、纵隔向健侧移位；(2)患侧出现线状或弧状肺不张；(3)膈肌升高，膈影模糊、消失或残缺；(4)膈肌水平以上出现清晰的致密影或气泡，或在一片模糊影中见到大小不等的圆形透亮区或液平；(5)结合钡餐透视可见膈顶水平以上出现钡剂。CT检查急性膈肌破裂和创伤性膈疝,其诊断率高于X线检查[3]。胸部CT能确定膈疝的位置及疝出组织的性质，对现有资料不能解释患者病情或X线不能明确的情况具有重要价值。高度怀疑膈疝而又不能明确诊断时，可进行伤侧胸穿，若抽出血腥臭液或胃肠内容物即可确诊。有学者报道,如条件允许,采用胸腔镜或腹腔镜检查,其确诊率100%[4]。

2.2治疗膈肌损伤无论大小,均不能自愈。所以膈肌破裂无论是穿透性或非穿透性,一旦诊断确定,须及时手术治疗[5]。创伤性膈疝多为严重复合伤,在切口选择上目前意见不统一。胸部切口对破裂膈肌显露好,容易修补;腹部切口优点在于可同时探查双侧膈肌,对患者生理干扰小于胸部切口[6]。我们认为,手术径路宜选择术前判断病情重的部位，以利于抢救。对陈旧性膈疝来说，其裂口边缘与疝入胸内的脏器往往粘连紧密，宜选用剖胸切口，术中须将膈肌裂口边缘的瘢痕组织切除后再行缝合，以利于膈肌的愈合，防止术后膈疝复发。应尽量避免胸腹联合切口,因其创伤大,切断肋弓后破坏了胸廓稳定性，且过多地切开膈肌,可破坏膈肌的运动神经分支及营养血管,不利于膈肌愈合及其生理功能恢复,部分患者可发生术后肋软骨炎，故临床上多不主张采用[7]。如果已经并发严重血气胸或呼吸困难，应先行胸腔闭式引流术后再剖胸手术。无论何种方法，术中胃肠的回纳一定要轻柔，防止撕裂，要做好胃肠减压，防止腹胀对呼吸循环的影响及呕吐造成误吸窒息。修补膈肌用7号丝线“8”字缝合修补，膈肌缺损较大者，直接缝合困难，可采用阔筋膜片或医用涤纶片予以修补。对于肋角附着处撕脱者，可直接将膈肌缝合后固定在肋骨上。无论经胸还是经腹手术，采用气管内插管静脉麻醉较为安全。术后应常规行胸腔闭式引流，并保持其引流通畅，密观病情变化，及时有效的处理合并伤，持续胃肠减压，适当输血、补液，维持水电解质平衡，限制晶体液的输入，防止肺挫伤后肺水肿的进一步加重，同时要应用大剂量广谱抗生素防止感染。

[1] 于共泉.创伤性膈疝的诊治体会[J].实用医技杂志,2008,15(21):2 827.

[2] 徐卫华,钱永跃,徐忠恒,等.创伤性膈疝的误诊分析[J].中华创伤杂志,2006,22(6):403.

[3] 贾祯，李君.创伤性膈疝13例治疗体会[J].中华临床医学研究杂志,2007,13(2):151.

[4] Pierre G,Nicolas C.Lateral approach laparoscopic repair of left diaphragmatic rup ture[J].World J Surg,2004,25(9):1 152-1 153.

[5] 郑国刚，高超.创伤性膈肌破裂23例临床分析[J].山西医药,2007,36(5):400.

[6] 刘克强，赵京.创伤性膈疝22 例救治分析[J].人民军医,2009,52(1):41.

[7] 何中杰，罗济才.创伤性膈疝13例诊治体会[J].广西医学,2009,31(9):1 405.