交锁髓内钉治疗股骨干骨折的现状及展望

刘长城 邢文钊 邸军 冯文岭

股骨干骨折是四肢骨折中最常见的类型,对于股骨干骨折的治疗,临床上有多种方式,主要包括钢板固定及带锁髓内钉固定。近年来,由于带锁髓内钉治疗股骨干骨折因具有手术创伤小、固定牢靠、可早期进行膝关节功能锻炼和部分负重等优点,在骨科临床应用越来越广泛,被认为是治疗股骨干骨折最理想的方式[1]。

1 带锁髓内钉较传统治疗方法的优势

传统的切开复位钢板内固定治疗股骨干骨折,由于有应力遮挡作用,骨折处血运破坏严重,会发生骨质疏松、骨折延迟愈合及骨折不愈合以及内固定取出后发生再骨折等并发症。而交锁髓内钉的形状设计符合股骨干髓腔解剖学特点,其固定骨折的力臂比钢板长,作用力均分散在整个骨干的中轴上,不易发生折弯变形,经髓内钉两端的锁钉使髓内钉同股骨骨折的骨干形成一体,具有良好的力学稳定性,有效的防止了骨折远、近端的侧方、成角、短缩和旋转移位。同时,交锁髓内钉是一种弹性固定,使髓内钉与髓腔面,髓内钉与锁钉之间产生微动,可增进骨折断端间的应力,刺激骨痂生长,有利于早期下地行走,促进骨折愈合。

2 带锁髓内钉的主要适应证

罗先正等[2]提出,带锁髓内钉适用于股骨干小转子以下至股骨髁关节面 9 cm以上各种类型闭合性骨折,而近年来越来越多的学者应用带锁髓内钉用于股骨转子间骨折及股骨髁上骨折[3,4],取得了较好的疗效,大大地扩展了带锁髓内钉的适应证。

3 主要的争议

对于交锁髓内钉治疗股骨干骨折,大多数学者认同,然而,在具体的手术操作及术后处理上,学者们在某些方面存在着一定的争议。

3.1 闭合复位与切开复位 现今对于骨折愈合的影响因素中,骨折片的血运情况,越来越多的被临床医生所注意。如何在尽可能少的破坏骨折局部血运的情况下,给予骨折的牢固固定,成为了临床医生关注并致力于解决的问题。因此,一些学者强调了闭合复位的重要性[5],即闭合穿钉不破坏已受伤的骨外膜的血运及周围软组织,又保持了对骨折愈合有用的骨折血肿,能加快骨折愈合速度,提高骨折愈合率;对血供破坏小,有利于维持骨折局部的抗感染能力和机体的修复能力,感染率低;不显露骨折端,微创切口疤痕小;然而,其缺点显而易见,闭合复位,可能出现复位不满意的情况,特别是对于股骨的复杂骨折;同时大腿肌肉强大,有时会复位困难,而复位过程中骨折断端可能造成进一步的局部软组织损伤,甚至影响血管、神经,另外需要 C型臂透视,手术人员需长时间暴露在X线下,影响医务人员健康。而切开复位虽增加了切口和由此而导致的潜在感染等风险,但可避免由于闭合复位反复操作所导致的医源性损伤,并且可获得良好的骨折断端对位、对线[6],为骨折的愈合创造有利条件,也避免了一些由于骨折复位不佳而导致的医疗纠纷发生。同时可以彻底清理嵌入骨折断端的软组织,早期处理可能导致骨折不愈合的因素;另外,刘威等[7]研究表明,在严格的无菌操作下开放复位置钉的感染率反而下降;同时,切开复位不需要骨科专用手术床及C型臂透视机,有利于基层医院的应用。而其不足之处在于：(1)骨折部位的皮肤留有瘢痕,影响外观;(2)术中失血相对较多;(3)对骨折愈合有用的局部血肿被清除;(4)切开复位,不可避免的要损伤骨膜,破坏了局部血运,不利于骨折愈合。并在不同程度上影响关节功能,不利于患者术后的恢复。闭合复位和切开复位是相互对立的,其优缺点互补,保证血运必然会影响复位效果,而良好的复位不可避免的造成一定的局部血运破坏。何瑞强[8]的临床观察表明：闭合性髓内钉固定,与开放性髓内钉固定骨折愈合时间没有明显差异;因此,不应过分强调闭合,而要综合看待两者,结合患者的具体情况,在尽可能闭合复位的基础上,做有限切开复位,这样即能保证复位效果,又能最大限度的保护局部血运,值得采用。

3.2 扩髓与非扩髓 股骨干骨折髓内钉固定术中,越来越多的学者尝试非扩髓髓内钉固定,以尽可能的保护骨内膜的血运,以提高骨折愈合率。而扩髓做为手术的常规操作步骤,可以增加所插入髓内钉的直径及其与髓腔接触面积,提高了固定的稳定性,有利于骨折愈合并能使患者达到早期功能锻炼的目的;另外扩髓所产生的骨碎屑充当了骨移植物,对于骨折的早期愈合也是有益的。然而,扩髓意味着对骨内膜造成更大的损伤,影响内骨痂的形成从而延缓骨愈合,有实验结果表明,扩髓将破坏 2/3皮质的血循环,在某些部位的损伤可达全层皮质,而 Arazi等[9]研究发现,扩髓使骨折局部充血,刺激骨膜成骨作用,使局部血运超过了扩髓前,甚至扩髓后局部的骨膜血运可增加 6倍[10]。Nakamura等[11]对于扩髓与不扩髓的骨皮质血运重建做出了统计学分析,认为两者相比较无明显统计学差异,两者都可以达到血管重建。有的学者认为扩髓会造成髓腔压力增高,导致髓内静脉破裂,甚至出现脂肪微粒进入静脉,造成肺、心脏栓塞,然而此类的临床报道较少。部分学者认为扩髓是感染率增高的原因之一[12],Keating等[13]报道一组的扩髓与非扩髓在术后感染、骨折愈合时间,骨折不愈合率及膝关节活动度等方面均无明显差异。李衡等[14]认为,扩髓与不扩髓相比较,有显著差异的只是手术时间及出血量。因此,对于手术扩髓,我们还是持肯定的态度。

3.3 髓内钉动力化 股骨干骨折髓内钉固定术后,可于术后 3个月左右待局部骨痂形成后取出离骨折端较远的一侧横钉,使髓内钉的静力固定转化为动力固定,并嘱患者沿负重力线用力,以使骨折断端加压,进一步促进骨折愈合,并有利于骨强度的恢复。然而,在临床操作中,医生对于髓内钉动力化的概念不清,不能正确的指导患者进行垂直负重锻炼,断端的过度微动,反而影响了骨折的愈合。静力型固定可有效维持肢体长度,抗旋转等具有坚强的生物学效应,它可以获得骨折所需要的稳定环境,能有效防止骨折旋转,缩短和分离的发生。由于带锁髓内钉设计上的特点,静力型固定也非绝对静止,锁钉与髓内钉主钉,髓内钉主钉与骨内膜之间均有微动,故骨折端产生一定微动,髓内钉本身也有一定弹性,对骨折端产生的应力遮挡极小。并且,静力固定能够更好的使患者进行关节的功能锻炼,待骨折愈合取出髓内钉后再使患者逐渐负重,也能达到骨强度恢复的目的。另外,近来研究表明,静力型固定即使不转为动力型固定,其愈合率也可达到 98%[15]。由此,我们认为,髓内钉动力化不应做为现阶段临床治疗的常规。

4 交锁髓内钉治疗股骨干骨折的展望

尽管带锁髓内钉力学强度大,固定可靠,仍会出现一定的问题及并发症,如髓内钉主钉断裂、锁钉断裂或退出、术后感染、异位骨化及骨延迟愈合或不愈合等[16,17]。其中,骨折不愈合的病例随着手术例数的增加而逐渐增多,其中的一个主要问题即断端不稳,超过限度的微动,不利于骨折愈合。其原因可能为局部血运的过度破坏和断端不稳,有些是手术操作不当所致,而还有一个原因是由于髓内钉本身的设计所致。两端横钉距骨折线远,有时不能良好的控制断端在允许的范围内微动,从而造成了骨折不愈合。临床医生为解决此问题,也做出了努力,如自锁型带锁髓内钉[18],其远近端是通过展开的双翼撑片和三维固定锁钉锁定断骨远近端,以利于断端的稳定;以及我们所做的侧方钢板辅助固定等,但如何从髓内钉的设计上根本地解决断端过度微动对于骨折不愈合的影响,我们设想在髓内钉上开带螺纹孔,于骨折断端两侧以自攻螺钉进行锁定,以增加断端稳定,然而,这仍存在很多需要解决的问题,需要学者们进一步的研究。

1 张斌,沈小松,高想.股骨干骨折几种治疗方法的比较与分析.骨与关节损伤杂志,2004,19：111.

2 罗先正,邱贵兴主编.髓内钉固定.第 1版.北京：人民卫生出版社,1997.71-72.

3 Rhorer AS.Percutaneous/m inimally invasive techniques in treatment of femoral shaft fractures with an intramedullary nail.J Orthop Trauma,2009,23：2-5.

4 Dar GN,Tak SR,Kangoo KA,et al.Bridge plate osteosynthesis using dynamic condylar screw(DCS)or retrograde intramedullary supracondylar nail(RIMSN)in the treatmentofdistal femoral fractures：comparison of twomethods in a prospective randomized study.Ulus Travma Acil Cerrahi Derg,2009,15：148-153.

5 王朝辉,李杰锋,成明华,等.闭合复位交锁髓内钉治疗胫骨干骨折.临床骨折杂志,2006,9：349-350.

6 何方,李国庆,叶方全,等.交锁髓内钉加钢丝环扎治疗股骨干多段大斜面粉碎性骨折.中国矫形外科杂志,2005,13：425-427.

7 刘威,成传德,闻亚非,等.带锁髓内钉治疗股骨干骨折的常见并发症分析.中华骨科杂志,2001,21：317-319.

8 何瑞强.带锁髓内钉治疗股骨干骨折.内蒙古医学杂志,2007,39：1366-1367.

9 Arazi M,Ogun TC,Oktar MN,et al.Early weight-bearing afer statically locked reamed intramedullary nailing of comm inuted fem lral faractwers.is it a safe procedure.JTrallma,2001,50：711-716.

10 Reichert IL,McCarthy ID,Hughes SP.The acute vascular response to intramedullary reamimg：m icrosphere estimation of blood flow in the intact oaine tibia.JBone Joint Surg,1995,77：490-493.

11 Nakamura T,Itoman M,Yokoyama K.Cortical revascularization after reamed and undreamed intramedullary nailing in the rabbit femur amicroangiographic histometric analysis.JTrauma,1999,47：744-751.

12 Mertens P,Broos P,Reynders P,et al.The undreamed locked intramedullary tibial nail：a follow-up study in 51 patients.JActa Orthop Belg,1998,64：277-283.

13 Keating JF,Blachut PA,Broedhuyse HM,et al,Locking intramedullary naling with and without reaming for open fractures of the tibial shart.A prospective,randomized study.JBone Joint Surg,1997,79：334.

14 李衡,姚双权,赵昌平,等.髓内钉治疗股干骨骨折扩髓与不扩髓的比较研究.中国骨与关节损伤杂志,2005,20：104.

15 吴王青,王道新.交锁髓内钉治疗股骨干粉碎性骨折的远期疗效.骨与关节损伤杂志,2001,16：103.

16 Handolin L,Pajarinen J,Lindahl J,et al.Retrograde intramedullary nailing in distal femoral fractures-results in a series of 46 consecutive operations.Injury,2004,35：517-522.

17 王树金,陈建红,邱锡定,等.交锁髓内钉治疗股骨骨折并发症的处理及原因分析.中国矫形外科杂志,2006,14：1535-1538.

18 李让贤.自锁型带锁髓内钉内固定治疗股骨胫骨骨折 112例.中国伤残医学,2008,16：46-47.