D3手术治疗进展期右半结肠癌临床分析

崔国平 蔺建章 郭强 扬峥 周跃宁

结肠癌是常见的消化道恶性肿瘤,目前临床以进展期多见。手术是治疗结肠癌的首选方式,合理的、规范的根治手术,是减少术后复发最有效的手段。我院于2002年 1月至2009年1月对 26例进展期右半结肠癌行 D3手术,报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组病例 26例,其中男 15例,女 11例;年龄34～76岁,平均年龄 55岁。肿瘤位置：盲肠 8例,升结肠 12例,结肠肝曲 6例。

1.2 病理类型与分期 高、中分化腺癌 16例,低分化腺癌 3例,粘液癌 4例,印界细胞癌 3例。Dukes分期 A期 4例,B期 9例,C期 13例。

1.3 手术方法 上腹部正中切口或经右侧腹直肌切口进腹探查,切开幽门下区胃结肠韧带与横结肠系膜前叶紧密粘连处的横结肠系膜前叶,至胰腺下缘胰固有筋膜表面,显露胃结肠静脉干(Henle静脉干)于根部结扎并离断副右结肠静脉。将小肠推向左侧腹,于肠系膜上静脉干表面切开肠系膜表面显露之,于跟部显露、结扎并离断回结肠动静脉,右结肠动静脉;继续向上显露中结肠动静脉清除周围淋巴结,并于根部结扎离断中结肠血管右支,及相应的横结肠系膜。沿Toldt筋膜与Gerota筋膜间隙分离右结肠系膜后叶,由内向外切除胰十二指肠前筋膜,越过肾前筋膜至肝结肠韧带及升结肠外侧腹膜。切开肝结肠韧带及升结肠外侧腹膜与与中间入路会合并继续向下至回盲部,距回肠 15～20 cm离断回肠系膜并与中间入路汇合,离断回肠及横结肠,移除标本后,行回横结肠端侧吻合。若系肝曲癌尚须清扫幽门下淋巴结及根部离断结肠中动脉。

1.4 结果 本组 26例进展期右半结肠癌,术中未发生副损伤。清扫淋巴结 12～22枚/例,平均 14.6枚/例。术后切口感染 3例,肺部感染 1例,吻合口瘘 1例,无围手术期死亡病例。术后20例获得随访 3～84个月,肝转移 6例,随访中 4例死亡。

2 讨论

外科手术是右半结肠癌治疗最重要、最有效的手段。对于进展期右半结肠癌根治术而言,应包括癌肿肠管及其系膜的切除、D3淋巴结的彻底清扫,并遵循无瘤操作原则。

2.1 肠管的切除范围 对于进展期结肠癌根治术术式切除肠管范围：以往多认为切除距肿瘤两端 10 cm及相应系膜即足够,这是基于结肠癌向纵轴浸润一般局限在 5～8 cm[1]的认识 。随着解剖学的发展及临床研究的进展,目前大多学者认为切除肠管的范围主要由切除结肠主干动脉的数目及结肠旁淋巴结可能涉及转移的范围来决定。右结肠动脉主干包括：回结肠动脉、右结肠动脉及中结肠动脉右支。我们认为：进展期右半结肠癌切除肠管应包括 10～15 cm末段回肠、升结肠、右 1/3横结肠符合根治术的要求。

2.2 淋巴结的清扫 淋巴结的清扫是进展期右半结肠癌根治术的重要内容,有研究报告结肠癌的淋巴转移率为 35.3%～46.0%[2]。1985年日本大肠癌研究会将右半结肠系膜淋巴结分为 4站：肿瘤上下缘各 5 cm内结肠壁内和结肠旁淋巴结为第一站(N1),肿瘤上下缘各 5～10 cm内结肠壁内和结肠旁淋巴结、N1区域淋巴结流注到的中间淋巴结为第二站(N2),N 1、N 2区域的淋巴结流注主淋巴结为第三站(N 3),N 3以远为第四站(N4)。伴随大肠的切除进行包括 N1、N2、N 3淋巴结清扫为 D3手术[3]。淋巴结的转移与否是结肠癌的重要预后因素之一,同时也是分期、决定术后进一步治疗的重要指标[4]。有研究表明 N3转移率为 7.5%且实施D 3根治术后 5年生存率仍可达42.8%[5]。本组 26例患者进行 D 3根治术,术中淋巴结数量为 12～22枚/例,平均 17.6枚/例,而术后 N 3淋巴结转移阳性者 6例。传统的右半结肠根治术不是从根部结扎动脉,往往遗留了 N3淋巴结,造成术后复发。故而我们认为进展期右半结肠癌行 D3根治术是非常必要的。

2.3 D3根治术的技术要求

2.3.1 无瘤操作技术：术中防止播散及种植是核心要求。术中先断血管、细绳结扎欲切除肠段、避免术中挤压肿瘤等均系防止术中播散的措施。内野纯一[6]曾报告,预先阻断肿瘤的支配血管者,肝转移率为 12.6%;未预先阻断肿瘤支配血管肝转移率为 19.3%。因此,我们认为进展期右半结肠癌根治术中采用自上而下、中线入路并由内向外的切除原则是最有效的无瘤操作技术,有助于减少高危患者术后肝转移发生。

2.3.2 术中寻找解剖平面在进展期右半结肠癌行D3根治术中的应用：现代解剖学研究认为右半结肠存在系膜后叶,在胚胎时期,中肠以肠系膜上动脉为轴心逆向旋转 180°,其背侧系膜中下部与后腹膜融合形成Toldt筋膜,上部与胰头及十二指肠筋膜前叶融合形成胰头十二指肠前筋膜,向上与横结肠系膜相连续。Toldt筋膜与胰头十二指肠前筋膜即是右半结肠系膜后叶。供应右半结肠的主干血管及与之伴行的淋巴结均包含于右半结肠系膜前后叶中。中线入路充分暴露肠系膜上静脉干,根部结扎血管。在Toldt筋膜与其深部的 Gerota筋膜之间存在着的自然移行的解剖间隙平面进行解剖。术中采用此技术可以做到“整块”切除肠管、系膜、相应淋巴结,输尿管、生殖血管均于 Gerota筋膜之下,且在直视下进行,故能有效预防损伤。术中采用反向牵拉及移动性牵引维持张力性暴露;电刀锐性分离并选择凝固切开状态,使用尽可能小的功率可基本达到无血操作。本组 26例患者术中采用此方法均未发生并发症。

综上所述,我们认为进展期右半结肠癌D 3根治术,术中采用由横结肠上而下、自中线入路充分暴露肠系膜上静脉干、清除主淋巴结及中间淋巴结、在 Toldt筋膜与其深部的 Gerota筋膜之间平面进行解剖、遵循无瘤操作原则,不仅可以防止术中并发症的发生,而且可以避免癌残留及术中播散,最大限度的防止复发。

1 汪建平.结直肠癌.见：陈孝平主编.外科学.第 1版.北京：人民卫生出版社,2002.626.

2 郑树主编.结直肠肿瘤基础研究与临床实践.第 1版.北京：人民卫生出版社,2006.136.

3 Liu BS,Xu YC,Wang H,et al editor in chief.The OncologyofColorectal and Anus.Chengdu：Sichuan Science and Technology Press,1988.569-585.

4 罗勇,吴伟立.改良右半结肠切除术并顺行性淋巴结清扫治疗右半结肠癌疗效视察.中国全科医学,2009,12：502.

5 康旭,李有柱.结肠癌根治术中值得注意的几个问题.中国医师进修杂志外科,2008,7：1-3.

6 内野纯一.大肠癌与肝转移和诊治.外科,1989,51：894-897.