脾、胰体尾移位胸腔残胃代食管治疗残胃食管癌

2010-04-08奚小祥王启斌王国成吕必宏朱卫东

河北医药 2010年6期

奚小祥王启斌王国成吕必宏朱卫东

奚小祥王启斌王国成吕必宏朱卫东

目的探讨脾、胰体尾移位胸腔胃代食管的手术方式对于治疗残胃食管癌的临床应用价值。方法对 8例残胃食管癌患者采取经左胸食管癌切除、脾胰体尾移位胸腔残胃代食管术。结果全组 8例手术均在术后 2周内痊愈出院,无 1例吻合口瘘,无脾胰出血需行二次手术。仅 1例行主动脉弓上吻合病例术后 3个月左右出现中 -重度吻合口狭窄。目前随访调查 8例患者均存活,生活质量良好。结论脾、胰体尾联合移位胸腔残胃食管胸内吻合术治疗残胃食管癌,操作方便简捷,创伤小,并发症少,值得在临床上推广应用。

食管癌;脾、胰体尾;残胃;手术方式

2006年 5月至 2008年 12月本院对 8例残胃食管癌患者采取经左胸食管癌切除、脾胰体尾移位胸腔残胃代食管术,近期效果良好,患者生活质量高,报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料本组病例均为残胃食管癌,其中男 5例,女 3例;年龄 54～72岁,平均年龄 63岁。均有进行性吞咽不畅及胃大部分切除术病史。首次手术因十二指肠球部或胃窦溃疡病变行远端胃大部切除术,病程约 5～21年,平均病程 14.5年。全组病例胃大部切除术 5例为 BillrothⅡ式结肠前吻合,其中男 3例,女 2例;3例采取 BillrothⅠ 吻合,其中男 2例,女1例。上消化道钡透及胃镜下诊断：食管下段癌 5例,食管中段癌 3例,病变长度 3～6 cm,平均长度 4.5 cm。术后病理均为食管鳞形细胞癌,TNM分期Ⅱa期 4例,Ⅱb期 3例,Ⅲ期1例;切端均为阴性。

1.2 手术方法本组病例均采用全麻(单腔插管)+连续硬膜外麻醉,右侧卧位,经左胸后外侧切口第 6或第 7肋间进胸,首先探查左肺、心脏及食管肿瘤位置、大小、长度、外侵及淋巴结转移情况,判断手术切除的可能性。如决定手术切除,则靠膈肌前缘切开约 8～10 cm大小,探查腹腔、盆腔脏器有无明显占位,明确初始术式及残胃大小,若有手术指征,定行脾、胰体尾移位胸腔残胃食管胸内吻合术,则充分游离残胃、脾、胰体尾,切断结扎胃左动脉,特别注意保护脾动、静脉及胃短血管 3～4支及胃后支以保证残胃血液供应。贲门口切断食管,向上游离食管至肿瘤近端 5 cm,预置荷包线,其下方切断食管标本送检,清扫食管旁、支气管隆突下及上纵隔淋巴结。将脾、部分胰体尾移入胸腔,此过程中应由助手注意保护脾脏,减少胃脾韧带及脾蒂的张力,以防脾脏大出血需行脾切除而至整个手术失败。胃底高位提至拟行食管吻合水平,若无张力即可吻合;若有张力则可以先将BillrothⅠ式吻合改为 BillrothⅡ式吻合,或将 BillrothⅡ式吻合改为 ROUX-Y吻合。本组病例胃食管吻合均采用苏州法兰克曼一次性吻合器吻合,其中主动脉弓上吻合3例,弓下吻合 5例。其中 1例原 BillrothⅠ式吻合病例行主动脉弓下吻合时吻合张力偏高则将十二指肠残端闭合,改为胃空肠BillrothⅡ式结肠前吻合,再次残胃食管吻合时满意。脾及胰体尾置于左膈上或食管床给予生物胶固定。另一例行残胃 -食管主动脉上吻合时因张力高,则切断空肠系膜血管支 2支使单腔空肠向上延伸,并于胃空肠吻合口侧切断输入袢空肠,缝合封闭胃侧空肠切端,胃空肠吻合口拆除后行 ROUX-Y型输入-输出袢空肠端侧吻合。手术均顺利完成,术中出血不多。

2 结果

全组 8例手术均在术后 2周内痊愈出院,无 1例吻合口瘘,无脾胰出血需行二次手术。仅 1例行主动脉弓上吻合病例术后 3个月左右出现中-重度吻合口狭窄,胃镜下直径约0.6 cm,予胃镜下扩张两次后吻合口至 1.2 cm大小后能进食软食。术后Ⅱb期以上病例 4例均予治疗剂量放射治疗。目前随访调查 8例患者均存活,生活质量良好。

3 讨论

残胃食管癌在临床上并不少见,根据国内文献统计,残胃食管癌是食管癌的 0.86%～0.98%,残胃贲门癌则为 1.5%～2.7%[1]。故采用何种术式治疗残胃食管癌,既可以减少患者痛苦,提高生活质量,延长生存期,又操作方便简捷,是胸外科医生值得研究的课题。行 BillrothⅠ式或 BillrothⅡ式胃大部切除术后患者,残胃血供主要来源于胃左动脉及沿脾胃韧带分布的胃网膜左及胃短动脉。一般认为术中若行残胃食管胸内吻合,游离残胃必须切断胃左动脉,游离脾胃韧带及胃后血管支,才能将残胃上移行残胃食管胸内吻合。此种术式虽吻合口张力可能不大,但残胃仅靠再生血管支营养,血供很差,术后易发生胃壁坏死,吻合瘘等并发症[2],以往残胃食管癌的治疗往往采用残胃切除胃空肠代食管术[3,4]或结肠移植代食管术[5],但这两种术式均存在明显的缺点：(1)用结肠移植代食管,由于结肠内细菌污染重或本身疾病因素,术前需作长时间的检查和肠道准备,不但增加了患者的经济和精神负担,而且手术步骤复杂而烦琐,术中也可因结肠本身系膜短或血管条件差、解剖异常等条件的限制导致手术失败,术后并发症高。据 Postlethwait[6]综合文献报道 2 067例结肠代食管病例,总并发症为43.7%,吻合瘘的发生率 25%。患者有难以忍受的恶臭味,严重影响生活质量。(2)采用空肠移植代食管,由于空肠耐酸性差,且容量小,术后易发生返流性食管炎及吻合口溃疡。空肠血管弓细小,距肠管边缘较远,牵拉长度不够,若牵拉张力过大,则会影响血供,高位移植会引起肠管坏死,手术难度大,成功率低且并发症多[7]。采用脾、胰体尾移位胸腔残胃食管胸内吻合术[8],手术较上述术式简单,成功率高,且术后并发症少,患者生活质量高。

本术式具有解剖学依据：(1)远端胃大部切除术后,胃右、胃网膜右血管弓已离断,近端胃仅靠胃左动脉、脾动脉发出的3～4支胃短血管及胃网膜左血管提供血供,游离残胃时,必须离断胃左血管,故只有保留胃脾韧带中的胃短血管支,残胃才能获得充分的血液供应。(2)脾、胰尾的特殊解剖学位置给此术式带来有利条件。脾靠脾肾韧带、膈脾韧带、脾结肠韧带的支持固定于左膈穹下后方,此四种韧带较易游离,除保留胃脾韧带外游离其余三组韧带,由于脾蒂较长,脾脏可上下移位达15～20 cm,因胰尾距脾门较近,位置偏左上,且有一定的移动性,故脾脏上移如有困难,可游离胰腺体尾后方疏松脂肪组织,将其一部一起移到胸腔,如此残胃可获得更大的上提空间。一般 BillrothⅠ式吻合病例,残胃最高可提至主动脉弓下缘,BillrothⅡ式吻合病例可至主动脉弓上吻合,且吻合口张力不会过大,残胃血供也可得到保证[9]。

在本术式操作过程中,应将保护胃脾韧带、脾脏包括脾蒂作为重中之重,一旦由于动作粗暴或操作不慎导致脾胃韧带或脾脏撕裂出血,需作脾切除或结扎胃短血管支,使残胃丧失血供来源,就有可能导致整个手术的失败。

1 杨林,张大为,张汝则.胃大部切除术后癌的外科治疗.中华肿瘤外科杂志,1992,14：371.

2 林永德,朱继宇,蔡吉祥,等.胃大部切除术后发生贲门癌和食管癌15例外科治疗.胸心血管外科杂志,1996,11：203.

3 李志鸿,王吉秋,沈殿,等.残胃贲门癌外科治疗体会.中华普通外科杂志,2000,15：123-124.

4 吴心愿,张祥福,殷凤峙,等.胃大部切除后食管癌的手术治疗.中华胃肠外科杂志,2001,4：150-152.

5 吴维继,李春龄,王弼,等.胃大部切除后发生贲门癌和食管癌 15例外科治疗.胸心血管外科杂志,1985,1：116.

6 Postlethwait RW.Colonic interposition for esophagcal substitytion surg.Gynecol Obstet,1983,156：377.

7 平育敏,张巯德.食管癌手术方式的选择.实用肿瘤杂志,1989,4：5.

8 卢诗杰,陈景起,杨捷生.胃大部切除术后食管癌的手术治疗-食管残胃吻合术.癌症,1986,5：41.

9 郭启祥,许建华,林建清,等.胃大部切除术后食管癌的外科治疗 30例残胃食管吻合术.中国肿瘤临床,1998,25：573-575.

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