脑卒中患者早期康复的研究及护理进展

赖海燕 卢桂花

脑卒中发病率、病死率高,可能导致大多数存活者遗留不同程度的生理、心理和社会障碍[1,2]。我国流行病学资料显示[3],脑卒中后约 3/4的存活者有残疾,而且康复时间长,效果慢,愈后差,造成患者及其家庭的诸多痛苦和经济负担,严重影响了患者的生存质量[4]。但近年来,随着康复治疗和护理的发展,大量的研究表明[5-7],早期康复训练对脑卒中患者恢复具有重要意义,可以提高患者生存质量,改善认知功能,预防各种并发症。现将其研究现状综述如下。

1 康复训练的时间

目前一致认为康复应早期进行,越早机体功能恢复越好。所谓早期康复是指患者在患病后,只要生命体征稳定,神志清楚,神经系统症状不再恶化,48 h后即可进行康复训练,一般1周内大都可以进行康复训练[8]。霍春暖等[9]在北京三所综合医院对 176例脑卒中的偏瘫患者进行康复训练,从第 2～10 d开始,分三阶段进行,1个月后进行评估,康复组与对照组独立步行人数分别为 50.9%与 30.5%(P＜0.05)。研究提示:对脑卒中偏瘫患者早康复与晚康复效果完全不同。

国外脑血管病康复的研究也对训练时间进行探索,丹麦哥本哈根的学者[8]对 1 197例患者进行临床治疗和 Bobath法康复,每日 1次,半年后评估对比,证实 95%患者上下肢功能恢复达到最好效果时间是卒中开始后 11周内,日常生活活动能力恢复最好时间是在 12.5周内。由此可见,早期康复训练必须与临床治疗同步进行,不宜错过康复训练的最佳时间。

2 康复评定

正确的康复评定对于指导康复治疗和评估患者的预后具有举足轻重的作用,是实行康复治疗的基础和前提。评定内容包括:运动功能、肌张力、患侧负重能力、关节活动度、平衡功能、步行能力、日常生活活动能力(ADL)。具体评定方法按国内外常规通用的方法:(1)运动功能评定主要针对患侧手、上肢及下肢的布氏分级。(2)肌张力检查主要做患侧的上、下肢肌群 Ashworth评定。(3)患侧负重能力以患侧下肢能维持30 s及 30 s以上的最大负重为指标。(4)关节活动范围主要测量患侧下肢踝关节及膝关节的被动关节活动度,即踝关节的被动跖背屈关节活动范围及膝关节的被动关节活动范围。(5)平衡功能评定根据修订的 Semans标准:0级:伸直下肢时不能做起;I级:伸直下肢能坐起;II级:能手膝位站立、双膝跪立或双足站立(能完成其中任意 1项、2项或 3项);III级:一腿前,一腿后的站立时能将身体重心从后腿移向前腿;IV级:能单腿跪立;V级:能单腿站立。(6)步行能力根据 1995年全国第四次脑血管病学术会议提出的“临床神经功能缺损程度评分”中步行能力评分标准:a正常行走:0分;b独立行走 5m以上:跛行,1分;独立行走,需扶杖,2分;有人扶持下可以行走,3分;自己站立不能行走,4分;坐不需支持,但不能站立,5分;卧床,6分。(7)ADL评定根据巴氏指数评分分为:自理(＞80分)、大部分自理(＞50分)、大部分依赖(＞20分)、完全依赖(＜20分)。依据以上量表的评分结果,综合评定患者的情况,制定个体化康复治疗项目。

3 康复体位

现代康复医学认为,正确的床上体位,对避免患者将来出现异常的痉挛模式是相当重要的。因此,被动的床上患肢姿势摆放和定时更换体位等护理工作就成为早期康复的重要内容。中枢性偏瘫早期,患肢处于弛缓状态,在做好体位护理的同时还应积极做好患肢的被动运动。本组结果证明,对脑卒中偏瘫患者早期卧位的正确指导及功能锻炼,有效顶防了肩关节半脱位、肩手综合征、关节挛缩等废用综合征的发生,为恢复期康复打下了良好的基础。

在生命体征平稳 48 h后即可开始早期康复训练及卧位指导。(1)健侧卧位。健侧上肢放置随意:患肢肩关节屈曲,肘关节伸展,前臂旋前,腕关节前曲,拇指外展,四肢伸展,上肢垫一厚枕,使上肢稍高于身体,健侧下肢自然伸直。患侧下肢髋、膝关节屈曲 90°放在枕头上,背后放一厚枕,有利于患肢的血液循环,顶防上下肢浮肿,并可抑制肌痉挛。偏瘫患者以健侧卧位最适宜。(2)患侧卧位。患侧肩关节屈曲、外旋、外展,肘关节伸展,前臂旋后,腕关节背曲,四肢伸展:健侧上肢随意活动。患肢髋、膝关节伸展:健侧髋膝关节屈曲 90°放在枕头上,背部放一厚枕。(3)仰卧位。健侧上下肢随意活动:患侧肩脚骨下方垫一小枕,防止肩胛带后撤,上臂内侧放一小枕,防止肩内收,上肢垫在长枕上,维持肘关节伸展,腕关节背曲,手心向下或患手握一毛巾卷使手指处于半握拳位,手略高于身体,患侧臀下垫一小枕,防止骨盆后倾,大腿、小腿的外侧中段各垫一毛巾卷,膝关节下方垫一小枕,防止膝关节过度伸展及足外翻。(4)俯卧位。患者俯卧,头偏向一侧,健侧上下肢随意放置:患侧肩关节外展,肘关节伸展,前臂旋前,腕关节背曲,四指伸展,腋下放一小枕,大腿、小腿的外侧中段各垫一毛巾卷,踝关节下放一小枕,此体位可抑制伸肌的痉挛[10],但时间不宜过长,不易被患者接受,适用于病情较轻或病情稳定后的患者。(5)体位变换。翻身可改变血管内压,促进血液循环,预防发生压疮、关节挛缩及静脉血栓形成,可改善呼吸功能,有利于呼吸道分泌物的排出。一般日间健侧卧位及仰卧位每 2 h翻身 1次;患侧卧位每 1 h翻身 1次,俯卧位每 30 m in或更短翻身 1次。夜间翻身时间可相对延长。翻身时动作应轻柔,禁止牵拉患肢,尤其对出血性脑卒中患者注意保护头部,以防再次出血。早期患者翻身时可在护理人员或家属的协助下进行,待病情稳定情况允许下,可训练患者自主翻身,如向健侧翻身时,患者用健手抓住患手从胸前移过,健腿置于患腿下面,然后用健手抓住床沿或床栏,将肩部和上部躯干移动,同时移动臀部,并将腿翻向健侧。

4 肢体功能的康复

肢体功能康复的主要方法是运动疗法,同时附用肌电反馈治疗功能性电刺激及药物治疗。意大利学者[8]用百忧解加运动治疗与只用运动疗法组对比结果显示:百忧解能增强运动疗法的功效,其同类作用的药物还有去甲丙咪嗪。运动疗法要根据患者不同时期的病程进行,主要为功能位的摆放,被动按摩,被动运动(活动的顺序为先大关节、后小关节、幅度从大到小),健肢的主动运动及坐、站、走、生活活动训练等,应分步骤循序渐进。这其中健肢的主动运动是提高中枢神经系统紧张度,活跃各系统生理功能,预防并发症及改善全身状况的较好方法之一。徐景云[11]等在奥地利维也纳神经专科医院学习,当地十分重视鼓励患者利用其健侧肢体的协助作用,一方面,用来保护自己的患肢;另一方面,进行生活部分自理的锻炼,对患者早日康复起到了积极的作用。如:侧卧位翻转时,患者健肢在胸腹部与患肢合扣,保护患肢不被动甩动。对翻身和卧姿的肢体摆放要求,更注重于对患病肢体的保护性护理和治疗辅助作用。另外,针灸、推拿、按摩等传统方法对脑卒中患者的康复有不可否认的效果,已被国内外广大学者所接受。

陈利平等[12]对 72例急性脑卒中患者采用布巴斯疗法结合中药、针灸治疗,结果显示,治疗 3周后两组患者的临床神经功能缺损程度和 Barthel指数评分均较治疗前有一定改善,治疗 6周后有明显改善,表明对于急性脑卒中患者在发病后早期进行康复治疗非常必要,可改善肢体运动功能。

郑建琴[13]在进行患侧康复训练同时,也进行健侧肢体主动运动,这不仅有助于避免健侧肢体功能退化,也可促进患侧肢体康复,同时有助于改善患者的精神状态。在生活自理能力训练上,主要是自我照顾所必须的活动,如更衣、进食、个人卫生、移动体位等,把康复训练实施于日常生活活动当中。

5 言语障碍的康复

构音障碍是由于神经病变以及与言语产生有关肌肉的麻痹、收缩力减弱或运动不协调所致的言语障碍。国内有研究表明,对早期脑卒中构音障碍患者进行构音器官颜面肌肉的训练,可使患者恢复语言交流能力,提高患者的生活质量[14]。脑卒中患者早期进行肢体功能训练的同时,如果患者体能还没有完全恢复,可以在床边开展言语治疗。只要病情许可,早期进行言语训练不仅可以促进患者语言能力的恢复,而且对促进患者的整体康复过程也具有一定的意义[15]。构音障碍康复训练结合部分发音肌电刺激治疗,发音肌选取口轮匝肌、颊肌、舌肌、咀嚼肌及舌咽部肌肉,并给予 100 Hz低频脉冲电刺激,疗效明显优于单纯康复训练组。因舌根处分布有舌下神经及咽神经的分支,电针刺激可通过神经回路促进引起语言的神经反射;同时通过训练刺激,可恢复一些平时受抑制的神经通路,促使未受累的神经细胞进行代偿,从而弥补坏死的脑细胞功能,加快语言功能的恢复[16]。

新加坡国立大学附属医院[17]在对语言障碍患者进行语言功能训练,具体措施如下:(1)刺激患者唇、舌、软腭、喉部及其他肌肉协调运动,如反复练习卷舌及舌左右运动,嚼口香糖,小毛刷刷面部,面部针灸、理疗等,促进肌肉收缩。(2)矫正患者发音口形。给患者示范,并指导患者自照镜子,用视觉矫正发音器官的错误。(3)重视口语训练。从数字、单词、短语开始,进行复述,让患者听常用句的前半句,令其讲后半句,并练习简单的看图说话。(4)反复听力训练。将常用生活语录在录音带上,配上轻音乐,让患者反复听并跟读。(5)强化读写训练。让患者写亲人姓名、住址等,编小故事恢复记忆、逻辑思维和语言表达能力。个体训练与集体训练相结合,每隔 2～3 d检查训练效果,记录语言功能恢复情况。经过这种语言康复训练后,恢复语言功能可达 50%～60%。

6 吞咽障碍的康复护理

吞咽障碍是指人体将食物或水从口腔运送到胃的正常功能发生障碍,可由多种原因引起。其中,脑卒中是常见的原因之一,约占全部吞咽障碍的 25%[1]。据文献报道,脑卒中急性期吞咽障碍的发生率为 41%,慢性期为 16%,脑干卒中的吞咽障碍发生率高达 51%[18]。

对有吞咽障碍的患者应尽早开展有效的吞咽功能训练,经过积极的早期康复治疗,85%以上患者的吞咽功能可以得到恢复或减轻症状,如不能及时治疗,丧失最佳康复时机,将有可能导致患者终身需要鼻饲进食[19]。训练前应清洁患者口腔,并加强舌肌和咀嚼肌的按摩和运动,如:抬高舌背,做伸缩运动,咀嚼和吹气动作等。患者吞咽功能有明显好转,再进行摄食训练。患者进食时宜取半卧位或健侧卧位,食物性质从流质饮食、半流质饮食逐渐过渡到普通饮食。为协助患者咽下肌群的运动并防止其发生废用性萎缩,应进行咽下训练,嘱患者每次进食后反复做空吞咽动作,以促进吞咽力度。

有学者借助改良吞钡试验对比观察了经皮电刺激方法治疗吞咽障碍的效果,他们将一对探头连接在便携的电池供能的刺激器上,试验发现电刺激前咽腭弓的方法比金属棒冷刺激的方法更为安全、有效[20]。

7 认知障碍的康复

文献报道,脑卒中后有 50%～75%的患者会出现认知功能障碍,脑卒中患者发生认知功能障碍的风险至少是未患脑卒中患者的 6～9倍,尤其在脑卒中后 12个月内发生认知功能障碍的风险更大,而且可能持续到数年之后[21]。Rasquin等[22]认为脑卒中后出现精神症状会增加认知功能障碍的危险。由此可见,认知功能的康复训练是十分重要的。

视觉单侧忽略是妨碍偏瘫患者康复的认知功能障碍。李玉明等[23]对 34例因脑卒中造成视觉单侧忽略患者进行康复训练,其方法为生活用品、食品及感兴趣的事物均安排在患侧进行操作,给予患侧按摩、拍打、毛刷、冰块等皮肤刺激;鼓励其多做朗读练习,对忽略侧的边缘用色彩鲜艳的水笔做出标记或训练者用手指点逐字阅读;反复进行拼图、搭积木、绘画等练习;日常生活中经常提醒患者,提高对患侧的注意力。通过训练有 12例患者取得了较好效果。谈跃等[24]研究追踪120例脑卒中后一年的患者,随访发现:多发脑梗死的患者易发生抑郁和认知功能障碍,其中 62.1%的患者出现明显的认知功能障碍。笔者提出:一个完整的康复方案应考虑心理学因素。对严重认知功能障碍者,应在其身上携带注有姓名、年龄、疾病、家庭联系电话等内容的卡片,以便一旦发生意外可以及时救治。各项康复技术的使用也给认知障碍的康复提供了更加便利的条件,促进了认知康复的发展。虚拟现实康复技术:Gourlay研究小组[25]使用虚拟厨房帮助患者再学习重要的日常生活技能。Lee等[26]在对患者进行 ADL训练和评估中,使用了虚拟现实对患者进行认知行为的评估和训练,可见虚拟现实康复技术(VP)在ADL训练中具有很大的潜力和优势。Schultheis等也在利用VR技术进行职业和社交能力培养及家庭相关知识的教育方面取得了较好的进展。

郑丽芳等[27]以 Bobath法为主,配合其他训练方法治疗脑卒中后认知功能障碍,发病后 3～7 d开始进行。正规康复治疗可以加速脑侧支循环的建立,促进病灶周围组织或健侧脑细胞的重塑或代偿,极大地发挥脑的可塑性[28],而且肢体活动可使相应皮层的血流量增加,这也为神经元的再生和重塑提供了一个良好环境[29]。正规的康复治疗既可提高患者的肢体活动能力和生活自理水平,还能缓解其抑郁情绪,有效调整心理状态,从而改善其认知功能。Engstad[30]认为,脑卒中后认知障碍的非药物疗法,如运动训练、社会交往训练等可能是调动患者潜力非常好的治疗方法。作业疗法的核心是活动,人类的活动包括:日常生活活动、工作或生产性活动和娱乐、休闲活动三个方面,作业疗法的目的是通过活动提高患者上述三个方面的能力,完成活动的要素有感觉、运动、认知、社会技能与心理因素等。因此作业疗法被广泛应用于各种认知障碍的康复训练中[31]。

8 心理障碍的康复

临床资料显示卒中后大多数患者存在心理障碍。脑卒中后抑郁(poststrokedepression,PSD)的发生与卒中部位有关,其发病并非单一因素,而是与卒中前患者个性、社会环境及卒中后导致的躯体和认知障碍、不良的家庭环境、社会、心理等综合因素有关。研究结果显示,PSD是可以治疗的,抗抑郁药物对PSD有确切疗效,除改善抑郁症状外,部分抗抑郁药物还能促进神经功能康复[32]。

PSD是脑卒中后常见的并发症,严重影响了患者及家属的生活质量,阻碍神经功能的恢复,增加患者的死亡率。因此PSD的早期诊断及治疗非常重要,但在临床工作中,PSD却存在很高的漏诊率。有学者报道[33],50%～80%的 PSD患者没有被正确诊断。脑卒中患者常出现抑郁、焦虑等不良情绪,这些不良情绪会严重影响患者对治疗及康复的依从性,不利于患者的神经功能康复,已有研究表明[34],预防性应用抗抑郁剂可以使PSD的发生率降低。

在有效的药物治疗及积极的功能康复治疗的同时进行心理治疗对PSD患者的康复有积极的作用[35,36]。大多数 PSD患者行动、言语缓慢,反应迟钝,医务人员要耐心倾听患者的诉说,不可有嫌弃,甚至厌恶的表情,要给患者以宣泄的机会,让患者感到得到了尊重,多应用安慰性语言及激励性语言[37],帮助患者树立起战胜疾病的信心,特别是对悲观厌世、有自杀倾向的PSD患者,要耐心疏导,帮助其认识自己的生存价值,建立自信心,完善自我,健全人格,把心理调节到最佳状态。Shen等[38]调查发现,心理学治疗、乐观的态度和社会支持可以减少抑郁症的发生。家庭和社会应给予PSD患者极大的帮助[39],除协助患者进行功能康复外,还应给予患者更多情感上的支持,帮助患者建立良好舒适的家庭环境,可经常播放一些舒缓的音乐,以帮助其心绪安宁,缓解抑郁症状。

9 社区的康复

目前在我国处于后遗症期的患者大多是没有经过早期正确的康复治疗,因此在我国所谓的“后遗症”患者,仍然可能从康复训练中受益[40]。

冯正仪等[41]通过对社区60例脑卒中后遗症患者进行家庭康复护理干预,于 1、3个月时评估。结果显示,患者运动功能部分恢复,日常生活能力显著增强,负性情绪明显减少,不良生活方式有所改变,患者的自理能力和家属照顾能力均提高。周维金等[42]研究表明,在脑卒中 6个月后也不应该放弃治疗,障碍的恢复大部分在发病后 3～6个月内完成,但是部分患者在 1年后还会继续改善。还有人称,脑卒中患者的功能恢复可持续到形成固定损害之后的 5年以上[43]。甚至有人认为,脑损伤的恢复过程没有终点,只是恢复进度逐渐减慢[44]。

Weiss等[45,46]研究表明,早期出院后在社区或在家庭接受康复治疗的患者,与在医院长期住院康复的患者相比,在取得相同的康复效果的情况下,社区康复(CBR)的费用远低于医院康复的费用,而且CBR的患者对治疗的满意度更高。所以 CBR可以看作是一种既能减少脑卒中患者住院费用而又不对患者结局产生消极影响的有效方法。

因此,开展系统的家庭康复可以促进脑卒中患者的康复。对于回归家庭康复的脑卒中患者,既要重视早期康复,同时也不可忽视最佳康复期和已处于后遗症的时期的长期康复。

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