冠状动脉搭桥术后患者实施后腹腔镜下多器官手术的护理

潘秀敏 高艳君 许丽美 柴雅静 郭敬如 沈丹

（河北大学附属医院泌尿外科，河北 保定071000）

冠状动脉搭桥术后患者常合并其他器官的疾病，肾上腺、肾或输尿管疾病就是其中之一，有时多器官共同发病。因此，对这些器官手术或联合手术已成为必然。腹腔镜下多器官联合手术是在一次麻醉下，以微创的手术方式一次完成多个病变器官的联合手术[1]。我科2008年1月～2009年12月对5例患者实施了联合手术治疗，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组患者5例，男3例，女2例。平均年龄49（36～68）岁。冠脉搭桥血管数1～3支，所患疾病分别为右肾上腺皮质增生、右肾囊肿、右肾多发结石伴积水，左肾结石伴积水，左肾上腺嗜铬细胞瘤，左肾错构瘤。3例患者既往有不同年限的高血压病史，最高时血压200／118mmHg，后腹腔镜手术距心脏搭桥手术时间1～5年，术前均常规应用抗凝药物阿司匹林、华法林或波立维。

1.2 手术方式 5例后腹腔镜患者手术中有2例行右肾上腺切除加右肾囊肿去顶减压加右肾盂切开取石术（称其为“三合一”），2例为左肾上腺切除加左肾盂切开取石术，1例为左肾错构瘤剜除加左输尿管粘连松解术。患者全部采用气管插管全麻方法，应用止痛泵持续泵入芬太尼维持止痛效果。对年龄较大、手术难度大、基础病多的患者建立桡动脉通路以监测血压和随时了解患者血气、酸碱度情况。

1.3 结果 2例患者术中血压波动较高，1例术中出血较多，经降压、输血等对症处理后生命征平稳，术中无手术所致的心律失常。所有患者均在腹腔镜下顺利完成手术，无中转开腹。1例患者术后对疼痛刺激耐受较差而出现房颤，积极处理后好转。5例患者均于术后1周内出院。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 一般护理 指导患者进高蛋白、高热量、多维生素饮食，以提高手术的耐受力。告知患者绝对戒烟，教会有效咳嗽、排痰。完善各项术前准备。

2.1.2 心理护理 手术作为一种极具威胁性的应激源可导致患者在手术前产生强烈的心理应激反应[2]，表现为焦虑、失眠等。因此，鼓励患者说出心理感受，用通俗易懂的语言为患者消除疑虑，促使其与手术成功患者交流，告知患者对复杂的手术我们已做好了更完善的准备，成立了专家组，能保证手术的安全，使患者减轻了心理负担，能以平和的心态接受手术治疗。

2.1.3 用药的管理 术前1周停用抑制血小板代谢的药物阿司匹林，因其不可逆抑制环氧酶，对血小板合成血栓素A2有强大而持久抑制作用，可持续7～8d，故术前1周应停用阿司匹林[3]。改用低分子肝素钙5 000U皮下注射，每日两次。因肝素分子量越低，抗凝血因子Xa活性越强，这样就使抗血栓作用与致出血作用分离，保持了它的抗血栓作用而降低了出血的危险[3]，并于术前12h停药，以保证手术安全。指导按时服用降压药，使血压控制在130～150／80～90mmHg。

2.2 术后护理

2.2.1 做好抢救准备 由于患者病情复杂，手术时间越长，手术后危险性就越大，故必须按照1级抢救预案备好各种抢救药品及器械如利多卡因、西地兰、除颤器、呼吸机等于床旁，做好各项护理记录，尤其对于上述“三合一”手术的患者，更应重视。

2.2.2 预防房颤及血压改变 术后1例嗜铬细胞瘤行左肾上腺切除加左肾盂切开取石术患者，已持续静滴5%葡萄糖500ml加氢化考的松100mg，但血压波动明显，一度增高至198／117mmHg，心率132次／min，体温正常，主诉疼痛剧烈致呼吸困难，心电示波显示房颤。立即给予利多卡因100mg静推，心率持续增高至151次／min，即刻西地兰0.2mg入壶，再次利多卡因100mg静推。另建液路，5%葡萄糖500ml加硝酸甘油10mg缓慢静点，视血压调整滴速。20 min后生命体征平稳，房颤消失。

2.2.3 维持有效循环血容量 由于气腹后腹内压增高，膈肌上移，同时压迫下腔静脉，对循环产生干扰，有研究指出即使气腹后腹内压＜10mmHg也可观察到静脉回流的减少[4]。本观察中出现1例血压降低至83～105／45～58mmHg，与术前血压相差35～50mmHg，经快速补液，保证了有效循环血量，血压和尿量能维持在正常水平。准确记录24h出入量，发现异常及时通知医生调整输液量。

2.2.4 观察出血指征 术后第1天开始应用抗凝药物，如阿司匹林等防止血栓形成、维持血管畅通，以保证冠脉搭桥效果。但应特别注意兼顾切口渗血及引流管出血量增加等出血倾向，每天监测凝血酶原时间（PT），根据PT值调整抗凝药物的剂量。术后抗凝药物的剂量掌握在冠脉搭桥术后允许量的最低值，故未见有出血迹象。

2.2.5 呼吸道的管理 因2例患者有多年吸烟史，肺功能相对较差，术后分泌物较多，每1～2h轻叩背部一次，鼓励患者有效咳嗽、咳痰。痰液粘稠不易咳出时，给予雾化吸入每日两次，未出现坠积性肺炎等并发症，呼吸道通畅。

[1]李平，周旭坤，李忠，等.腹腔镜下器官联合手术的临床体会[J].中国内镜杂志，2005，11（10）：1104.

[2]陈克清，李伟.老年患者冠状动脉旁路移植术前的病情变化分析及护理对策[J].护理实践与研究，2009，6（12）：35－37.

[3]杨宝峰.药理学[M].北京：人民卫生出版社，2005：188，294.

[4]王永光，张利东，徐建国，等.全麻下后腹腔镜手术对循环和呼吸功能的影响[J].中国内镜杂志，2005，11（1）：15－18.