世居高原患者到平原行颅脑肿瘤手术的配合

刘凤茹 刘颖 王永刚

（北京天坛医院手术室，北京100050）

临床上低海拔地区居民从原住址迅速迁致高原地区，因不能立即适应高原低氧环境，易出现高原性肺水肿、高原性脑水肿等意外。而高原居民到平原手术也同样面临一系列生理以及病理生理的变化。高原颅脑肿瘤患者到平原手术更为危险，尤其是颅脑肿瘤。我院对世居高原患者成功地进行了颅脑肿瘤手术，现报告如下。

1 临床资料

本组患者4例，均为西藏男性患者，其中颅内动脉瘤1例，枕大孔区及脑干腹侧脑膜瘤1例，颅内胶质瘤2例。年龄40～50岁。临床表现：头痛、呼吸困难。患者血氧饱和度维持在0.90以下。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理 由于宗教信仰以及地方习俗等因素，世居在高原的少数民族患者到平原地区医院来进行手术治疗，都会有不同程度的恐惧、焦虑，因为他们知道一旦去世，遗体很难运回到当地。这些紧张、恐惧心理会增加手术的风险。所以，术前必须做好患者的心理护理。

2.1.2 解除因“醉氧”症状给患者带来的危险 高原患者已经适应高原高寒缺氧的环境，一旦到达平原将无法完全适应平原地区的“相对高氧”的环境，会出现“醉氧”症状，表现为困倦嗜睡，高代谢症状，呼吸困难，同时耐缺氧能力强[1]。颅脑患者到平原治疗一般病情较为严重，多数有昏迷症状，可行气管切开术，持续低流量给氧（2～4L／h）。

2.2 手术配合

2.2.1 洗手护士配合 熟悉颅脑解剖知识，使用显微镜时，保持自己与术者之间空间足够大，视野清晰，传递显微器械时动作轻柔，避免不慎触动术者正在操作的手，而牵拉或损伤颅脑，尤其配合脑干手术的洗手护士，注意力要高度集中。术中使用的止血棉片要修剪成其边长为0.5～1.0cm大小，不可过大，因颅脑可操作的空间小，过大妨碍术手术的操作。器械传递的方向要正确，避免术者因器械方向的错误，被迫离开主镜调节方向。同时要了解肿瘤的性质，在做术前准备时，做到心中有数，如：术中可能出血较多，应准备充足的止血用物，以及用来切除脑膜瘤的射频刀、超声刀等器械[2]、各种型号的动脉瘤夹子等。

2.2.2 巡回护士配合

2.2.2.1 了解高原患者到平原的生理变化，虽然高原患者耐缺氧能力强，但患者一般肺功能差，所以麻醉时慎用纯氧吸入，一旦吸入纯氧会引起氧中毒、视网膜病变、肺部并发症等，要使用混合气体的麻醉机，高原患者麻醉时用中等浓度（40%～60%）的氧即可保证手术顺利进行。而且混合气体中的不可吸收成分，可以为肺泡提供有效支撑，避免术后出现肺泡萎陷、肺不张等并发症。

2.2.2.2 严密观察生命体征，本组1例患者因病变累及枕骨大孔，切除肿瘤时后组神经易受到牵拉，如迷走神经牵拉反射会引起心率减慢，心率一度降至40次／min，要及时提醒术者，应暂停手术，避免过度牵拉神经。同时协助麻醉医生，准备阿托品。

2.2.2.3 长时间手术对重症高原患者的体位影响，患者来到平原由于环境的改变、疾病的折磨以及为了降低颅内压而长期脱水，造成患者消瘦，皮肤干燥，皮肤弹性差。同时患者在麻醉状态下，意识消失，对外界的防御消失，由于手术的需要，患者始终要保持固定的姿势，术中稍许的移动也会给患者带来危险，所以皮肤的护理对我们也是一种挑战。我们在其髋关节处使用褥疮膜，其规格为10cm×10 cm，并在其下方约10cm处再贴一贴。双脚用充气的手套垫起，整理过多的各种连线，做到万无一失。术毕观察患者皮肤是否完好。

2.2.2.4 对头颅的要求也很严格，不能过度旋转或过屈头颈，以免影响呼吸。所以，术前应建议麻醉医师采用金属螺旋增强型气管插管[3]，目的在于防止气管插管折曲或狭窄部旋转时气道梗阻的发生，同时防止由于气道阻力升高导致的血二氧化碳分压异常升高，后者可造成异常的颅内压升高而危及患者术中安全和影响手术进程。脑干手术病人由于其特殊的临床表现，限制了体位的摆放，尤其是头位的转动，给手术开颅以及体位摆放带来一定的不便。这就要求我们要有高度的责任心，翻身及转动头位时要保持呼吸通畅。选择螺旋丝导管，防止气道阻力过高，维持正常的循环功能。避免颅压升高，脑组织膨出。避免牵拉头位而引起呼吸停止。

3 讨论

长期生活在高原的人，呼吸、循环、中枢神经、血液、消化、内分泌系统都与平原不同[4]。到平原地区医院来进行手术治疗时，将面临民族差异麻醉机问题、氧气吸入的浓度、术中脉搏血氧饱和度的维持等问题。尤其是高原患者到平原出现的醉氧，会更加加重患者的承受能力。高原患者到平原地手术时的麻醉围手术期的治疗及护理均具有特殊性。颅脑肿瘤患者的手术由于在生命中枢附近操作，术中及术后会出现不同程度的生命体征的变化以及颅脑代偿功能下降，这些因素都会增加高原患者的手术风险。如何配合好手术医生及麻醉师，使患者安全地度过围手术期，对于手术室护士来说是一个崭新的课题。

[1]周永伟，盛凤莲，王宇.高原病患者平原手术麻醉处理体会[J].临床麻醉学杂志，2006，22（3）：234－235.

[2]张俊廷，王忠诚，吴震，等.枕骨大孔区脑膜显微外科手术治疗[J].中华神经外科杂志，2000，16（3）：159－161.

[3]RonaldD.Miller.曾因明，邓小明，主译.米勒麻醉学[M].第6版.北京：北京大学医学出版社，2006：1648－1649.

[4]李崎，余海，刘斌，等.居高原超重小儿平原手术发生心跳骤停抢救1例[J].华西医学，2003，18（3）：399.