53例乳腔镜下治疗男性乳房发育症的手术配合

周演铃 蔡立春

男性乳房发育(gynecomastia,GYN)又称男性乳腺增生症或男子女性型乳房。是由于性激素比例失调,雌激素浓度相对增高,乳腺组织异常增生、发育而导致的男性乳腺发育的良性疾病。目前矫正方法为三大类:单纯脂肪抽吸术、开放式切除术、脂肪抽吸联合开放式切除术[1]。以往开放式切除术的切口尽管很大,但对于乳房边缘的操作,仍是在盲视下进行,易产生止血不彻底,去除组织不均匀,术后皮肤容易不平整。20世纪 90年代初期,国外学者[2,3]将内镜外科技术引入乳房整形外科,因其创伤小,避免了开放式手术的大切口及切口瘢痕,也避免了损伤血管神经,从而降低了出血、血肿及术后神经损伤的发生率。随着广视角腔镜和超声刀等手术器械的逐步完善,乳腺疾病的腔镜手术和腔镜辅助手术得到较快发展。我院普外科于 2006年 1月 ～2009年 8月采用乳腔镜对 53例男性乳房发育症的患者进行乳腔镜手术治疗,取得了较为满意的疗效,现将手术配合报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者 53例,均为男性。年龄 17～52岁,平均 28岁。一侧乳房发育 16例,双侧乳房发育 37例。43例乳房呈圆锥型,10例轻度下垂。乳房直径 10～16 cm,高 4～6 cm。 50例乳头无明显发育,明显发育者 3例。病史 1～12年。所有患者均因药物治疗,疗效不明显且影响其正常生活而要求手术治疗。

1.2 手术方法

患者全身麻醉,安置适当体位,主刀医师标记手术范围。注入溶脂液,吸出液化脂肪后,置入 3个 trocar(穿刺锥)(10 mm 1个为进镜孔,5mm 2个分别放置分离钳和超声刀)。均以充气法建立手术操作空间,逐步分离乳腺组织至术前标记部位,于胸大肌表面完整切除增生的乳腺组织。退出 10mm trocar,用血管钳将切下的组织拉至trocar处,边切边拉,直至将增生腺体完全取出。镜下彻底止血,生理盐水冲洗创面,放置硅胶引流管 1根,4～0号可吸收线缝合切口。术后弹力绷带包扎。

2 结 果

所有患者均顺利完成手术。所切除的标本用 500ml量杯测量,体积达 80～300ml,平均 170ml。单侧手术时间为 70～90min,术中无意外损伤或中转开放手术。3例出现乳头表皮坏死,经换药后恢复,其余患者均取得较为满意的美容效果。随访 3～20个月,双乳形态较为满意,无局部复发。

3 手术配合

3.1 术前准备

3.1.1 患者准备 本组患者大多为青年男性,对肥大的乳房有极大的心理负担,常羞于见人,含胸驼背,渴望尽早治疗。为此,术前访视患者时应注意评估病室内环境、人员,告知其该类疾病治愈的病例,消除顾虑,增强战胜疾病的信心。谈话中不做探究式的提问,充分保护患者的隐私。

3.1.2 器械准备 常规准备腔镜手术器械包,腔镜器械,30°10mm镜头,强生 5mm超声刀,硬膜外穿刺针,20m l注射器,刮宫吸引器头(由细到粗)。

3.2 术中配合

3.2.1 仪器摆放 腔镜机组常规置于手术侧对面,超声刀及吸引器置于主刀后。调试电视腔镜系统、充气系统、超声刀等仪器,保证其在功能状态。

3.2.2 手术体位的放置 患者采用全身麻醉,术者用标记笔标记出手术范围后,摆放体位。患者患侧明显垫高,患侧肩关节外展,肘部屈曲,前臂用薄海绵垫包裹后用绷带固定于头架上。包裹固定时松紧宜适中,过松可因固定不牢固,导致肢体滑脱,影响手术操作;过紧易致血管神经损伤。勿使患者身体与搁架金属部件直接接触,以防术中使用电灼器时造成电灼伤。

3.2.3 肿胀麻醉溶脂液的配置 取 37～40℃生理盐水和蒸馏水各 200ml,去甲肾上腺素 0.5mg,2%利多卡因 20m l配置成肿胀溶脂液。肿胀麻醉可以将乳腺组织与皮肤及深筋膜之间充分地游离。于进镜孔分层注入,溶脂液需均匀注射至皮下组织与乳腺组织之间及乳腺组织与胸大肌之间的两个间隙,根据患者的胖瘦,调整注射量。溶脂 20m in后,于皮下将乳房表面除乳头、乳晕部所有的脂肪组织全部吸除。

3.2.4 钝性分离,建立手术操作空间 用小拉钩拉起切开处皮肤,先在直视下用超声刀切断乳腺与皮肤的间隔,然后再手指引导下置入操作 trocar,充气、建立操作空间,气压控制在 6～8mmHg。

3.2.5 逐层分离,取出腺体 用超声刀逐层分离,离断乳头下方乳腺组织时,必须在乳头、乳晕处用 7号线缝合一针,作为牵引线,来形成内镜使用所必须的乳房皮下腔隙。腺体完全分离后,可将腺体先拖至进镜孔处,然后用尖刀边切边向外拉,直至将腺体全部取出。

3.2.6 镜下彻底止血,创面生理盐水冲洗 置硅胶引流管一根于穿刺孔引出,可吸收线缝合穿刺孔,弹力绷带加压包扎。

3.3 术后配合

各仪器调至零位后,关闭电源,放于固定位置待用。做好腔镜器械的清洗、保养和维护。隔日回访患者,了解其在手术过程中的感受,鼓励患者积极配合治疗,以便尽早康复。

4 讨 论

男性乳房发育症虽然是一种良性疾病,对患者的机体没有严重的伤害。但男性乳房发育症对患者的心理造成了严重影响,也影响到了患者的健康,因此开展对男性乳房发育症的微创治疗也势在必行。既往的外科治疗要么遗留胸部明显的瘢痕,要么单纯溶脂术没有能完全将病灶切除,而溶脂加局部切除对发育明显的男性乳房也难以达到确切的治疗效果。乳腔镜技术的发展突出体现了“生物、社会、心理”医学模式的内涵[4]。由于其能通过微小切口完成大范围复杂手术操作,出血少、对机体干扰小,可明显减少常规手术的并发症和突出的美容效果等特点,在患者术后的精神和心理康复方面具有常规手术难以达到的突出效果。由于该手术特殊性,需要洗手护士和巡回护士熟练掌握腹腔镜系统和超声刀仪器的使用,以保证手术的顺利进行。所以我们在手术准备和术中配合方面体会到以下几点。

4.1 合理选用器械

术前与主刀医师共同挑选术中所需器械,充分利用已有资源,保障手术安全进行。如溶脂后为了避免在脂肪抽吸时损伤腋静脉,采用顶端钝圆、侧方开口的妇科刮宫吸引器头。术中使用的trocar应首选透明非金属材质,避免使用金属材质的,因为术中需用超声刀,超声刀使用过程中若碰到金属会损坏刀头,而且由于操作空间较小,使用了透明的 trocar,不会阻碍视野。

4.2 建立及维持手术空间

建立充分的手术空间,保持良好的手术视野是本手术成功的关键。首先要充分溶脂,采用 37～40°C的温溶脂液,以加快溶脂的速度。其次采用适当的气压冲进二氧化碳气体,建立初步的空间。手术过程中巡回护士要密切注意充气的压力,及时调节,气压控制在 6～8mmHg。

4.3 超声刀的合理使用

超声刀利用电流转换超声震动,同时进行组织凝固和离断,对周围组织损伤小,不产生烟雾而被广范应用于腔镜手术中。但还是要注意避免超声刀切割时所产生的高温对乳头部的灼伤。应利用手术操作间隙,清洁刀头,既可降温,又可去除刀头组织及血液积聚物,延长刀头使用寿命,保证超声刀能有效地切割止血。

4.4 加强患者的人文关怀

长期置身于手术室的护士缺乏与不同类型患者交流的技巧与经验。因此,手术室更需进行人际沟通技巧、人文科学等其他边缘学科方面的学习和培训,以便更好的为不同患者提供人性化服务,建立相互依赖 -合作的护患关系。本组患者心理负担较重,对手术的顾虑较多,为此,要加强手术中对患者的关爱,满足患者自尊的需求,不在其面前谈论病情,手术间内不得随意进入与手术无关人员,使患者有安全感。

[1] 谢洋春,黄永新,范金才.内镜乳晕小切口男性乳房肥大矫正术[J].中华医学美学美容杂志,2005,11(6):332-335.

[2] Vasconez LO,Core GB,Gamboa-Bobadilla M,et al.Endoscopic technique in coronal brow lifting[J].Plast Reconstr Surg,1994,94(6):788-793.

[3] Ramirez OM.Endoscopic full facelift[J].Aesthetrc Plast Surg,1994,18(4):363-371.

[4] 姜 军.乳腺腔镜手术的进展及存在问题[J].中华医学杂志,2005,85(3):152-153.