气压弹道碎石联合胆道镜治疗复杂性鹿角形肾结石的手术配合

陈 捷

复杂性鹿角形肾结石的治疗是泌尿外科的难题之一,传统治疗方法是肾盂肾实质切开取石,但手术往往带有很大的盲目性,即使熟练的手术医师,经常规器械取石后,残余结石的发生率仍然很高。气压弹道碎石技术运用到泌尿外科手术中已经被人们普遍接受,气压弹道碎石联合胆道镜治疗复杂性鹿角形肾结石损伤小,取石干净,效果更为理想。我院自2005年 1月～2009年 7月利用气压弹道碎石联合胆道镜治疗复杂性鹿角形肾结石 26例,通过充分的术前准备,术中安全准确的治疗与配合,取得了非常满意的效果,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者 26例,男 15例,女 11例。年龄 26～75岁,平均43岁。左侧 17例,右侧 9例。本组病例均经 B超或 C T检查确诊。结石长径在 3.5～9.6 c m,最大者 3.5 c m×5.5 c m×9.6 c m。

1.2 手术方法

26例患者均采用持续硬膜外麻醉,侧卧位,腰部抬高,从第 11肋间切口进入,达到肾脏后,切开肾盂显露结石,用止血钳固定结石,在直视下用气压弹道碎石杆对准结石连续冲击,逐一分解肾盂内结石并取出,对于完全肾内型肾盏结石较大或肾盏漏斗部狭窄、结石呈哑铃状嵌顿并有积水者,通过肾盂难以取出,应利用胆道镜直视下进入肾盏,气压弹道击碎肾内结石,利用镜下不同的观测角度和助手对肾脏不同程度的移动,逐一取出各肾盏碎石,冲洗常规放置双J管,术后 1个月经膀胱镜拔出。

2 结 果

26例复杂性鹿角形肾结石患者采用气压弹道碎石联合胆道镜手术治疗,取石成功无残留,手术时间 100～190 mi n,术后送回病房接受进一步的术后护理,本组患者均在术后 2～3周痊愈出院,出院前经彩超及腹部平片复查均未发现结石残留,随访 6～36个月,平均 20个月,有 1例结石复发,经体外震波碎石排净。

3 手术配合及护理

3.1 术前准备

3.1.1 患者准备 术前 1 d探视患者,介绍手术室环境,简单的手术步骤及优点,减轻患者顾虑,达到积极配合手术的效果[1]。指导手术体位练习,告知手术体位的特殊性及必要性,取得术中配合。

3.1.2 物品的准备 常规外科手术器械及敷料,高频电刀,无菌保护套,冲洗装置,气压弹道碎石器械、胆道镜及相配套仪器设备,仔细检查各仪器设备的运转情况。

3.2 术中配合

3.2.1 麻醉 采用持续硬膜外麻醉。

3.2.2 手术体位 健侧卧位,腰部抬高,耻骨联合与骶尾部放海绵枕再用挡板固定,腋下垫腋垫。

3.2.3 巡回护士的配合 (1)术前 1 d做好胆道镜及气压弹道碎石器械的准备,并检查设备仪器情况,保证处于完好状态。(2)根据手术需要合理摆放气压弹道碎石设备及胆道镜,做好气压充气准备及外管路的消毒灭菌。(3)建立有效的静脉通路。侧卧体位可使健侧肢体受压,有影响循环的可能,如果选择患侧肢体建立静脉通道,将影响输液的速度并不利于术中观察及用药。故宜选择健侧下肢,但必须注意在两腿间隔垫软枕,健侧腿呈约 120°弯曲,患侧腿伸直,妥善固定,以取得最佳的静脉通道效果。(4)麻醉成功后留置导尿管,尿袋挂于患者前侧手术床边,关闭夹子,以使膀胱充盈利于术中双J管放置及判断是否插到膀胱内。(5)调节各种仪器参数,配合器械护士连接好各种导线,保证手术正常使用。(6)密切观察患者生命体征,并与清醒患者进行沟通,做好术中心理护理,及时更换冲洗液体。

3.2.4 器械护士的配合 (1)术前查阅病历,熟悉患者病情,了解手术方案,熟记手术步骤,为手术配合做好充分的准备。(2)手术器械的准备。准备 2个器械台,分别摆放常规外科手术器械及胆道镜、气压弹道碎石器械,提前 15 m i n洗手上台,检查并整理器械,正确安装碎石杆。(3)协助消毒铺布单,各导线及冷光源做好排序妥善固定。75%酒精消毒切口皮肤后切开,高频电刀辅助逐层分离至肾脏,牵开器牵开切口,以取得最佳术野效果,充分显示肾盂后递 15号小圆刀作肾盂切开,显露结石,递止血钳给助手固定结石,术者在直视下用气压弹道碎石杆对准结石连续冲击,逐一分解肾盂内结石并取出。对于完全肾内型肾盂术中显露不满意,且肾盏结石较大或肾盏漏斗部狭窄、结石呈哑铃状嵌顿并有积水者,通过肾盂难以取出,应利用胆道镜直视下进入肾盏,气压弹道击碎结石后,分次取出,反复冲洗取净碎石,常规放置双J管。(4)关闭切口。冲洗术野及切口,放置引流管,关闭缝合切口。

4 小 结

由于肾内管弯曲,一般取石钳不易到达,盲目取石不能确定取净结石,纤维胆道镜不仅成像清楚,而且镜身可弯曲度大[2]。利用胆道镜的直视性和可弯曲性,既能全方位观察术野,又能避免盲目操作而带来的损伤[3]。气压弹道碎石,分解结石彻底,两者联合使用确保取石彻底。胆道镜联合气压弹道碎石治疗复杂性鹿角形肾结石,基本不需要肾后唇肾实质切开,减少了对肾实质的损伤,尽量使肾脏损伤微创。手术无需阻断肾血流,无需局部降温,避免了冷缺血对肾脏的损伤。在泌尿外科的检查与治疗中具有较大的利用价值,值得临床推广应用。胆道镜的主要部分为光导系统,非常纤细,在使用过程中要避免碎石杆的冲击及碰撞,禁忌扭曲、弯折、钳夹。

[1] 李凤卿,李艳琼,黄敏仪.骨整合修复耳廓畸形和缺损患者的手术配合[J].中国实用护理杂志,2007,23(12B):35.

[2] 石景森主编.外科黄疸疾病诊断治疗学[M].第 1版.北京:人民军医出版社,2003:179.

[3] 章雅萍,华 盈,李 君.纤维胆道镜在复杂上尿路结石手术中的应用及护理体会[J].现代中西医结合杂志,2006,15(5):671-672.