一例颅后窝及高位颈髓多发血管网织细胞瘤的护理

杨惠清 李杰 李云霞

(南京军区南京总医院神经外科,江苏南京210002)

颅内血管网织细胞瘤占脑肿瘤1.5%～2%[1],多位于幕下小脑半球,该肿瘤属良性,经手术治疗可治愈。但颅后窝及高位颈髓多发血管网织细胞瘤较罕见,手术处理难度大,术后并发症多。我科采用拐棍型切口成功治疗1例多发(小脑2枚、延髓1枚、高位颈髓3枚)血管网织细胞瘤患者。现将护理体会报告如下。

1 病例介绍

患者女性,25岁,因头晕头痛、呕吐1月加重1周入院。入院查体:意识清楚,双侧瞳孔光反应灵敏,四肢活动无障碍,行走不稳,左侧肢体感觉减退,闭目难立征阳性,直线行走不稳。头颅CT示左侧小脑半球低密度影,大小约5 cm×3 cm。头颅MRI示左侧桥小脑角见直径约1.8 cm异常信号。上颈髓段多发异常信号影。诊断:左小脑、延髓、颈髓多发血管母细胞瘤,2008年10月15日在全麻下采用拐棍型切口行多发血管网织细胞瘤全切除+椎管成形术+颅骨成形术,术中发现小脑2枚、延髓1枚、颈髓3枚(C2、C3、C5各1枚)血管网织细胞瘤。术后严密观察呼吸功能,积极抗感染、脱水、止血、大剂量激素冲击疗法、营养神经等治疗,患者术后早期恢复良好,无呼吸功能障碍,无肢体瘫痪。术后第9天,后枕部伤口局部出现少量皮下积液,合并少量脑脊液漏,立即在局麻下行腰穿持续引流,并配合抗感染治疗。腰穿持续引流6 d后好转,拔除管道,复查头颅MRI示肿瘤彻底切除,康复出院。随访2月,患者已恢复正常工作。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 加强病情观察 术前重视患者的主诉。颅后窝血管网织细胞瘤多有头痛、头晕、呕吐等颅高压症状[1],术前密切观察头痛的性质和规律,必要时遵医嘱给予脱水剂。该患者颅高压症状不明显,但术前左侧肢体感觉减退,考虑与颈髓肿瘤压迫有关,密切观察并记录其进展程度。

2.1.2 完善术前检查 术前行血、尿、便常规、心电图、肝肾功能、疑血功能等检查,术前一日抽血查血型、配血交叉,术区备头颈部皮肤、洗澡、更衣,术前禁食10 h,禁水6 h。术前一日行常规术前健康教育,并做青霉素皮肤过敏试验。

2.2 术后护理

2.2.1 观察意识、瞳孔,加强呼吸功能监测 延髓血管网织细胞瘤切除后,由于手术牵拉、水肿、缺血等,对呼吸中枢有不同程度的影响。手术后除意识、瞳孔观察外,呼吸功能的监测观察是至关重要的,表现为呼吸的变浅变慢,甚至呼吸停止,一旦发生应立即给予气管插管,呼吸机辅助呼吸,保持呼吸道通畅。本例患者由于肿瘤多发并累及延髓和颈髓,呼吸功能监测更显重要。该患者术后即意识转清醒,带气管插管回ICU,护士了解手术过程后,立即动态监测呼吸频率、节律、血氧饱和度、血气分析等各项指标,术后24 h内每15 min观察并记录1次意识、瞳孔、呼吸的频率、节律、血氧饱和度及生命体征,每2 h护士给予翻身后询问患者的主观感受,并定时给予气管内吸痰,调整氧流量,4 L/min,确保血氧饱和度保持在98%～100%,并严格交接班,48 h后患者呼吸的频率、节律等各项指标正常,随即拔除气管插管继续观察。

2.2.2 预防肢体瘫痪 由于本手术涉及高位颈髓(C2、C3、C5),肢体瘫痪是该患者术后可能发生的主要并发症之一[1],术后带气管插管后回ICU,患者四肢肌力呈Ⅳ级,术前左侧肢体感觉减退主诉已消失,术后第3天主诉左手手指有麻木感,考虑与颈髓多发血管母细胞瘤术中脊髓损伤有关[2],立即遵医嘱给予大剂量的激素冲击治疗,给予甲基强的松龙1 500 mg加NS 250 ml静脉泵入,调整输液泵滴速11 ml/h,24 h维持持续2 d,效果满意。

2.2.3 手术切口的护理 颅后窝手术术后易导致脑脊液的渗漏,术后切口敷料和引流管的观察是重点。谨防术后脑脊液漏导致颅内感染。患者一次手术切口较长,从颅后窝延伸至颈髓段,呈拐棍型,颅后窝术后常规放置硬膜外引流管2 d,期间严密观察引流液的颜色、性质和量,并给予详细记录。该患者术后第9天出现枕部少量皮下积液,合并少量的脑脊液漏,且体温波动在37.8～38.3℃,为排除是否存在感染,立即在局麻下行腰椎穿刺术,留取脑脊液检查示白细胞正常,立即给予无菌骨科垫覆盖并汇报医师,给予伤口无菌换药后加压包扎,并在局麻下行腰椎穿刺持续引流术,脑脊液呈淡黄色,每日引流量约200 ml左右,持续6日患者症状消失拔管。

2.3 并发症的护理

2.3.1 呼吸道感染 呼吸道感染是延髓肿瘤术后导致死亡的主要原因之一,因肿瘤位于延髓、小脑,术中分离肿瘤易导致有不同程度的后组颅神经受损症状[1]。表现为咳嗽及吞咽反射减弱或消失,易致痰液坠积引起感染。护理过程中注意观察呼吸的频率和节律,保持呼吸道通畅,及时吸除痰液,必要时给予雾化吸入。本例患者未发生呼吸道感染。

2.3.2 消化道出血 引起消化道出血的原因有:手术时间过长、颅内压增高致迷走神经兴奋性增高、大量糖皮质激素应用等,应激性引起胃黏膜糜烂溃疡出血[2]。表现为消化道出血,自胃管回抽出大量的咖啡样液体,患者皮肤苍白、血压下降、解柏油样便等,临床以预防为主。本例患者术后预防性使用胃黏膜保护剂,静滴潘托拉唑40 mg,每日2次,连续使用6 d,并早期给予进食并观察进食情况,未发生消化道出血。

3 小结

延髓和小脑血管网织细胞瘤手术难度较大,术后并发症多且复杂,再加之并发颈髓多发肿瘤,术后如何保持有效的呼吸功能和肢体功能,避免呼吸障碍和肢体瘫痪的发生,是本次手术后护理的最大难点。本例患者手术成功,术后给予严密的呼吸功能监护和周到的病情观察,后期虽有少量的皮下积液和脑脊液伤口漏,但经及时对症处理后好转。护理过程中观察细致,措施到位,取得较为满意的效果。

[1] 王忠诚,主编.神经外科学[M].武汉:湖北科学技术出版社, 1998:566.