11例克罗恩病的误诊分析

宋晓华,贺延新

(青岛市中心医院消化内科,山东青岛 266042)

克罗恩病(Crohn’s disease,CD)是一种病因未明的胃肠道慢性炎性肉芽肿性疾病。其临床表现缺乏特异性,误诊率高[1]。我 院于 2003～ 2008年 共收 治克罗 恩病 11例 ,误诊 8例,误诊率72.7%,本文结合病例对误诊原因进行分析。

1 临床资料

1.1 一般资料

2003— 01～ 2008— 12我 院住院 CD11例 ,误诊 8例 ,最后确诊参照中华医学会消化病学分会提出的“对炎症性肠病诊断治疗规范的建议”[2],其 中男 4例 ,女 7例;年 龄 25～ 72岁 (平均 39.8岁 ),年 龄 25～ 50岁 8例 (72.7%),51～ 72岁 3例(27.3%)。

1.2 临床表现

各例均有腹痛,腹泻6例,其中有黏液血便2例,恶心、呕吐、肛门停止排气、排便2例,发热 3例,贫血3例 ,合并阴道瘘1例。各例均有不同程度的消瘦。

1.3 误诊情况

误诊为肠梗阻2例 ,结肠癌 1例,腹部肿块2例,阑尾病变1例,以上6例经手术确诊,误诊为溃疡性结肠炎2例,经结肠镜、消化道钡餐检查确诊。病变部位主要在回肠末端及右侧结肠,累及回肠3例,累及右侧结肠2例,以上两者同时累及为2例,累及直肠1例。从就诊至确诊时间7天～ 18个月,平均 4个月。

2 讨论

CD是一种病因未明的胃肠道慢性炎性肉芽肿性疾病,多见于末端回肠及邻近结肠,但从口腔至肛门的整个消化道均可累及,呈节段性或跳跃式分布,常同时侵犯多个部位,其中两个及其以上部位累及率为32.60%。文献报道本病误诊率较高 ,可高达 65.2%[1]。本分析结果的误诊率为 72.7%,与之类似。本病易误诊为肠梗阻、肠道肿瘤、腹部肿块、回盲部占位、肠结核、溃疡性结肠炎、慢性肠炎、阑尾病变等。

2.1 误诊原因

分析其误诊原因如下:(1)我国本病发病率不高,可同时累计胃肠道多个部位,包括从口腔到肛门,使症状多样化,对本病临床表现的多样性认识不足导致误诊率高。(2)病史询问不详细,体格检查不够细致,部分病例误诊为急腹症而行手术治疗 ,未能综合分析导致漏诊。(3)诊断标准复杂难以操作,在诊断上过于强调病理学及肉芽肿的诊断意义,当病理活检未取到特异性肉芽肿改变时,极易误诊。有报告内镜活检标本中肉芽肿检出阳性率仅30%,手术标本为62.5%,因此不能要求所有 CD病例的确诊必须病理检查发现非干酪性肉芽肿。(4)肠镜检查存在局限,部分病例通过内镜结合病理学检查可确诊,但因 CD增厚的肠壁可以引起狭窄、梗阻,肠镜不易通过,导致漏诊狭窄或梗阻近端病变,且小肠部位难以检查 ,更难取到活组织,导致漏诊、误诊[4],实际上内镜下典型的鹅卵石样改变、纵行溃疡较少,易导致误诊。

2.2 防治误诊措施

(1)提高对本病的认识,尤其是对其临床表现多样性的认识 ,对于不明原因的右下腹痛、腹泻、体重减轻,尤其伴反复发作的口腔溃疡、肛周病变、瘘管形成、关节炎等胃肠道外表现者.应高度怀疑 CD;(2)收集临床资料要完整,尤其是病史中的腹痛、腹胀、腹泻要详细询问;(3)详细地体格检查,如查到腹部包块、肛周病变、瘘管形成等体征时应考虑本病的可能性。(4)多种检查手段的综合、合理运用,CD的临床诊断在很大程度上取决于肠道 X线表现及内镜检查,内镜下活检是确诊的可靠手段,部分病例通过内镜结合病理学检查可确诊,多部位取材可提高病理活检阳性率[4],但不能忽视X线的诊断价值,两者结合能显著提高诊断率。CD合并瘘管、窦道、脓肿、梗阻或需同时检测其胃肠外表现时,可选用CT、超声、MRI等检查。CD的诊断应结合临床、X线、内镜、活检等检查综合进行分析[5],这样才能减少误诊漏诊率从而提高诊断的准确率,鉴别诊断困难病例手术探查,如术中发现与阑尾炎不相符合的盲结肠病变及不明原因的回肠末端黏连性肠梗阻,或阑尾切除术后又出现的右下腹痛、肠梗阻,应想到本病,结合病理学常能确诊。

[1] 冯跃,孟荣贵,金黑鹰,等.克罗恩病 46例的外科治疗 [J].中华胃肠外科杂志,2000,5(3):204-206

[2] 中华医学会消化学分会.对炎症性肠病诊断治疗规范的建议 [J].中华内科杂志,2001,40(2):138-141

[3] Delaney CP.Fazio VM.Crohn’S disease of the small bowe1[J].Surg Clin North Am,2001,81:137-58

[4] Marvinl C,吕厚山.结肠与直肠外科学 [M].第 4版.北京:人民卫生出版社,2002,1078-1141

[5] Greenstein A J.Cancerin inflammatory bowel disease[J].Mt Sinai J Med,2000,67(3):227-240