呼吸机相关性肺炎的非药物性预防措施研究现状

王宗莲

呼吸机相关性肺炎(V A P)是指患者接受机械通气治疗48 h后和停用机械通气、拔除人工气道48 h内发生的肺实质的感染性炎症,为接受机械通气患者最常见的医院内感染。V A P可以大致分为两类:早发性 V A P(机械通气时间 ＜4 d)与迟发性 V A P(机械通气时间≥4 d)。早发性V A P多为对抗生素敏感的,常引起社区获得性肺炎的病原体感染。迟发性V A P多为抗生素耐药的医院获得性病原体感染。V A P发病机制主要是由于胃肠道病原菌的纵向移位(在气管消化道上)和口咽部定植菌被误吸入下呼吸道[1]。根据患者人群不同,V A P患病率在 6% ～52%不等。韦明华[2]报道V A P发病率为 15%,病死率为 29.75%。陈鸣等[3]报道 V A P发病率为43.1%,病死率 51.6%。上海多中心协作组[4]报道 V A P病死率为 39%。V A P的发病率和死亡率均较高,是导致患者治疗及住院日延长、院内感染死亡率增加、经济负担加重的主要原因。因此,采取有效措施预防V A P的发生,对于降低病死率、减少患者住院时间和医疗费用、节约医疗资源具有重要意义。现将有关V A P的非药物预防措施综述如下。

1 V A P的病原学特征

导致V A P的常见细菌包括革兰氏阴性杆菌和革兰氏阳性球菌。革兰氏阴性杆菌占 90.4%左右,其中铜绿假单孢菌为最常见的病原菌(占 47.8%),依次为不动杆菌、阴沟杆菌、大肠杆菌、金黄色葡萄球菌及真菌[5]。早发性医院获得性肺炎(住院 4 d内)常由社区获得性致病菌如流感嗜血杆菌、肺炎链球菌或甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌(MS S A)引起,革兰氏阴性杆菌仅占 17%。迟发性肺炎中(住院 5d以上)30%～71%由革兰氏阴性杆菌或 MS S A导致[6]。国外报道,79.2%的 V A P发生在开始机械通气的 4 d内[7]。V A P的致病菌耐药率普遍较高,而且常为多重耐药。尤其是铜绿假单孢菌、鲍曼不动杆菌几乎对临床上所有的抗生素全部耐药,最低耐药率为 27%～50%[8]。近年来真菌感染也呈上升趋势。

2 V A P的发病因素

2.1 机体免疫力低下

机械通气患者以老年患者居多,常罹患各种疾病,营养状况差,部分患者长期卧床或意识不清,加之经常使用各种广谱抗生素、激素等,机体抵抗力处于较低下状态,耐药菌谱增加,加上机械通气及人工气道等侵入性操作,导致机体防御屏障人为的破坏而引起 V A P。在这样一个危重患者集中、空间相对狭小的特殊环境,易发生交叉感染。医护人员为患者操作前后洗手不彻底也是造成交叉感染的因素。

2.2 体位

患者长期处于仰卧位,增加了细菌被移位并定植的危险[9]。

2.3 人工气道的建立

气管插管或气管切开时,外界的细菌可以绕过宿主上呼吸道防御系统,同时削弱呼吸道纤毛清除系统功能以及咳嗽机制,容易引发下呼吸道感染。此外有研究表明气囊上方滞留物是 V A P致病细菌的主要来源,而且气管导管表面细菌生物被膜(b i o f i l m,B F)由细菌粘附、增殖并分泌胞外多糖形成,使 B F能够保护病原微生物不受抗生素以及宿主防御作用的影响。而气管导管内气体和液体流动、吸痰时吸痰管的机械碰撞可能导致 B F移位、堆积或脱落,易使B F碎片进入下呼吸道,使宿主直接接种高浓度细菌,导致 V A P反复发生和难治[10]。由于气管插管等可影响患者清理呼吸道的能力,口咽部的定植菌可下行至气管,在气囊附近繁殖,进而也可下行至肺部而引起肺实质的炎症。气囊上滞留物下行的主要原因是气囊压力过低,使滞留物沿气管壁直接到下呼吸道引起肺部感染。此外,气管切口感染也是诱发上呼吸道感染的重要因素之一,而切口周围皮肤细菌的污染又是切口感染不可忽视的重要原因[11]。

2.4 长期留置胃管致胃液误吸

肠内营养是重症患者管理内容的有机组成部分,但接受肠内营养的患者经常出现胃潴留、胃p H升高、潜在病原微生物定植增多等问题,而且放置鼻胃管会减弱食管括约肌功能,导致消化道食物反流、定植菌逆行和移位,易引起患者误吸和引发 V A P[12]。

2.5 H2受体阻断剂的使用

为预防应激性溃疡常规使用的 H2受体阻断剂或抗酸剂,这些药物使胃液碱化,消除了酸性胃液的杀菌作用,增加了胃内革兰氏阴性杆菌定植的危险,胃腔成为革兰氏阴性杆菌的重要的储存地,使细菌通过胃逆蠕动增加口咽部细菌的定植,进而可以进入下呼吸道引起V A P。

2.6 呼吸机及相关装置消毒不严格

徐军等[12]提出,由于呼吸机管路、湿化器、简易呼吸器、模拟肺、雾化器等装置消毒不严,呼吸机管道内冷凝水倾倒不及时等,导致患者持续大量吸入含菌浓度高的雾粒,极易引起V A P。

2.7 护理人员吸痰操作不当

吸痰除因操作者将细菌经手和吸痰管带入下呼吸道外,还因操作不当使气管黏膜损伤而使致病菌侵入。

3 V A P的非药物性预防措施

3.1 一般性的预防措施

3.1.1 完善制度 定期对病房进行全面、彻底的消毒,实行医院感染、微生物监测通报制度,早期识别院内感染趋势,及早施行预防V A P及其他院内感染的有效措施。

3.1.2 手卫生 洗手是清除病原菌的有效方法,医护人员为患者操作前后要认真按照六步流动水洗手法洗手,防止交叉感染。刘爱萍等[13]认为严格洗手、床边隔离是预防 V A P最简单、有效的方法,尤其要教育医务人员从思想上提高对洗手的认识。有关资料表明洗手率提高 10%,感染率下降35%[14]。消毒液具有方便、快捷、效果满意的特点,适用于临床简单的查体、操作前后对手的清洁。手套可有效隔绝病原微生物,是临床进行各种无菌、污染操作的首选措施。要明确戴手套并不能降低操作者双手的带菌情况,在戴手套前后均要认真洗手。

3.1.3 加强对高危人群的支持性护理 对年龄 ＞60岁,特别是基础疾病严重并伴有合并症的患者要重点做好保护性隔离,加强基础营养支持,做好饮食护理,以改善环境及患者全身情况。

3.2 体位护理

使用机械通气的患者大部分时间处于平卧位,而平卧位可能增加胃肠分泌物逆流和口咽部分泌物误吸的机会,从而增加 V A P发生的危险。床头抬高 30°～45°,利用体位的抗逆流作用,能减少胃肠内容物的反流,由此可降低 V A P的发生,是一种低风险、行之有效的预防 V A P的方法。另外,对耐受旋转治疗的机械通气患者,可使用动力床(一种可绕长轴连续而缓慢旋转的床),每日左右旋转患者 40°,持续 2 h,可改善肺功能,防止肺萎陷,从而预防 V A P。

3.3 加强人工气道的管理

3.3.1 气道湿化 气道湿化的方式对V A P的发生有一定影响,湿化吸入气体是接受机械通气治疗患者的标准护理常规之一。湿化装置有主动湿化型(如蒸汽加温湿化器)和被动湿化型(人工鼻)。人工鼻可以被动湿化吸入气体(不需要用电或主动加热),将患者呼出气体中的水分和热量返还到患者随后的吸气过程中,而管道本身保持干燥。有研究表明,人工鼻通过减少呼吸机管道内冷凝水,能够比蒸汽加温湿化器更有效地降低V A P发生率。

3.3.2 正确的吸痰技术 按需适时吸痰,每次吸痰持续时间应＜15s[15]。机械通气患者自行排痰功能丧失要适时吸出痰液,防止细菌在下呼吸道和肺内滞留,做到勤翻身,勤拍背,按需吸痰,避免不必要吸痰,以减少损伤气管黏膜和感染的机会。吸痰要强调无菌观念,要遵循一次、一管、一部位的操作程序,在保证患者供氧的基础上减少吸痰次数,杜绝污染条件下的吸痰操作。对吸痰管的选择,使用密闭系统的吸痰管比开放性吸痰发生 VAP的几率低,且无其他副作用。蔡少华[16]报道,保持适当的气囊内压(25～30 cmH2O)及选择具有声门下分泌物吸引的气管插管进行持续声门下吸引,使VAP的发病率由 29.1%下降至 13%,VAP的发生时间延迟 2倍。马荣华等[16]认为,制备抗菌的气管导管,预防气管导管上生物膜的形成;改良吸痰方法,机械清除气管导管上生物膜,可有效预防VAP的发生。其他研究证实加强胸部物理治疗可以促进肺内分泌物的排出,从而减少机械通气患者VAP的发生。

3.4 口腔护理

徐璟等[18]认为,在预防 VAP方面,对气管插管机械通气患者采用冲洗法行口腔护理相对经济、简便、有效。冲洗法虽然可以有效预防VAP,但在操作时应注意以下几点:(1)充分取得清醒患者的理解和合作。(2)洗前予气囊充气以密闭插管与气管的间隙,避免冲洗液流入气管,而在气囊放气前充分吸引以清除气囊壁周围积聚的分泌物,避免咽喉部分泌物在气囊放气后误吸入气道造成窒息或感染加重。(3)洗时尽量做到全面、细致、小心。(4)洗后需吸尽冲洗液及分泌物,减少气囊周围渗漏的发生。对于某些情况如血痂、痰栓等,可适当配合应用局部擦洗。

3.5 预防呼吸机以及相关装置引起的感染

3.5.1 呼吸机管道管理 目前许多研究都对呼吸机管道的更换时间做了评价,但Difilippo等[19]认为不要常规更换呼吸机管道,而且循证医学也不支持增加呼吸机管路更换频率能预防 VAP的观点[20]。临床上,对于长期使用机械通气者,每周更换 1次管道。护理患者时注意使呼吸机管道的水平面保持一定倾斜度防止冷凝水倒流,并及时清除呼吸机管道内的冷凝水,以免引起患者误吸、感染。

3.5.2 呼吸机及相关装置的消毒 呼吸机及相关装置(如呼吸机管道、人工气管、支气管导管、复苏包、吸引管道等)可根据其理化性质选择适当消毒方法。其中小容量药物雾化器(内嵌式、手携式等)易被污染,而气溶胶中的病原微生物吸入后可直接寄植到患者下呼吸道而引发感染。最好以无菌操作向雾化罐内灌装无菌水,同一患者每次使用后应及时清洗、消毒,必要时无菌处理。

3.6 避免胃过度扩张

胃过度扩张有助于胃肠道内细菌的反流,而避免胃过度扩张可减少 VAP的发生。近来避免胃过度扩张的方法包括减少抗胆碱能药物和镇静剂的使用;胃内营养后,如无禁忌,应将床头常规抬高 30°～40°,并定期监测胃内残留物容量,如储留量超过 150ml或者肠鸣音消失,应暂停管饲。有研究提出应用鼻空肠管或者行胃、肠造瘘术,可减少误吸。

3.7 无创通气取代有创通气

无创通气(NIV)指不通过人工气道(气管插管或气管切开)进行机械通气的方法和技术。包括无创正压通气和无创负压通气等多种技术[21]。随着对VAP发病机制的深入研究及传感技术的不断改进,NIV的应用有增多趋势。与有创通气相比,NIV能显著降低VAP的发生率。

3.8 撤机策略

建议根据患者对自主呼吸实验的耐受以及上呼吸道情况认真评估后撤机,避免重复插管以及患者自行拔管,重复插管可使口咽部分泌物中微生物以及胃内容物直接吸入下呼吸道,为感染的危险因素。美国胸科医师协会等卫生组织根据循证医学实践总结了撤机指南,认为由医师之外的卫生医疗专家(如呼吸治疗师、护师等)指导的撤机程序能够安全有效的缩短ICU患者机械通气时间,降低VAP的发病率。

4 小 结

综上所述,VAP的发生是多种因素共同作用的结果。应该根据VAP的形成机制,同时采取多种措施以有效降低VAP的发生率。如抬高床头减轻胃肠反流;加强洗手和无菌操作避免外源感染;引流气囊上积液,减少误吸,以及研发新型抗感染生物医学材料等措施,以有效预防VAP的发生。

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