100例妊娠期糖尿病患者的护理

邓桢珍

妊娠期糖尿病(GDM)是指在妊娠期首次发现或发生的糖代谢异常,发生率 1%～5%[1]。妊娠期糖尿病包括:(1)妊娠期首次发生的糖尿病。(2)糖尿病患者妊娠(即糖尿病合并妊娠)。(3)妊娠前为隐性糖尿病,妊娠后发现糖尿病者。GDM发病率与妊娠时年龄呈正相关,妊娠时 35岁以下为 2%～3%,35岁以上为 8%[2]。妊娠合并糖尿病近年来有上升趋势[3],严格控制血糖接近正常水平,加强对糖尿病孕妇的管理,有助于提高母婴的健康水平,降低围产期母婴并发病的发生率,尤其是未及时诊断及治疗者,将增加围产儿的死亡率。因此对GDM患者在妊娠、分娩及产后各阶段做好血糖监测和护理是减少母婴并发症的重要环节。我科对 100例妊娠期糖尿病患者做到早期发现、及时治疗、正确护理,取得了满意的效果,现报道如下。

1 临床资料

2006年 1月 ～2008年 1月我科共收治妊娠糖尿病患者100例,年龄 24～39岁,平均 28岁。糖尿病发病年龄 24～31岁。妊娠周数 35～41周。初产妇 72例,经产妇 28例。剖宫产 39例,顺产 61例。无产褥感染发生,无新生儿死亡病例。患者无其他合并症,肝肾功能正常。

2 护 理

2.1 孕期护理

2.1.1 检查确诊方法 在孕期 24～28周进行糖筛查,孕妇检查前 1 d晚 20:00至次日晨 8:00,禁食,将 50g葡萄糖溶于200ml水中,5min内喝完。从开始服葡萄糖计时,1 h抽静脉血 1m l测血糖值,若血糖≥7.8 mmol/L为 50 g糖筛查阳性。在此基础上再做糖耐量试验,同样禁食 12 h后将 75 g葡萄糖溶于 200ml水中,5m in内服完,测空腹血糖及服糖后 1、2、3h静脉血糖值,正常上限值为 5.6、10.3、8.6、6.7mmol/L。若其中有任何两项超过正常上限值即可诊断为妊娠期糖尿病,仅一项高于正常上限值,诊断为糖耐量受损。若两次空腹血糖＞5.8mmol/L或任何一次血糖≥11.1mmol/L且再次空腹血糖＞5.8mmol/L也诊断为妊娠期糖尿病。

2.1.2 治疗 患者定时测血糖、尿糖,定时、定量进餐,如通过饮食治疗,血糖不能达到正常水平的孕妇,主张给予胰岛素治疗。胰岛素治疗是药物控制GDM糖代谢紊乱的最佳选择,现主张使用人胰岛素,以避免动物胰岛素结合抗体的产生。胰岛素的剂型和剂量,应个体化,一般选用短效和中效胰岛素[4]。使用胰岛素时,应根据血糖、尿糖结果调节胰岛素用量,使血糖控制在空腹时 3.3～5.6mmol/L,餐后 1 h 5.6～7.8mmol/L,餐后 2h 4.4～6.7mmol/L,夜间 4.4～5.6mmol/L,3餐前 3.3～5.8mmol/L。使用胰岛素时通常先加用长效或中效胰岛素,调整夜间及空腹高血糖,满足机体自身代谢所需胰岛素,借助普通胰岛素调整进餐后所引起的血糖升高。用药期间注意用药反应,若发现患者出现面色苍白、出汗、心慌、颤抖、有饮饿感,甚至昏迷等,应急测血糖、尿酮体,以确定有无酮症酸中毒或低血糖。一旦出现低血糖,可饮糖水或静脉注射 50%葡萄糖 40～60m l,并立即通知医师,及时处理。

2.1.3 健康教育 妊娠期糖尿病对妊娠、胎儿、新生儿的负性影响与显性糖尿病一样,易造成羊水过多、妊娠高血压综合征、巨大胎儿和死胎;新生儿易发生呼吸窘迫综合征、低血糖、低血钙和红细胞增多症等疾病。本组患者得知病情后心理受到不同程度的冲击,主要心理问题有以下几种:由于饮食控制、胰岛素药物的应用,患者担心影响胎儿正常发育或使胎儿致畸,均出现焦虑和紧张心理,妊娠期反复进行血尿监测以及必要的入院检查和治疗进一步加重了患者的心理负担。因而妊娠期糖尿病一经确诊,要对患者和家属进行心理护理[5]。反复耐心向患者及家属讲解糖尿病合并妊娠的相互影响,关心体贴患者,建立良好的护患关系,指导家属给予患者更多的生活照顾及心理支持,减少负性生活事件的刺激。向患者介绍有关疾病知识,使之了解不良情绪对疾病的影响,保持稳定的情绪,以积极乐观的心态面对疾病,树立战胜疾病、顺利分娩的信心。本组患者经健康指导后均遵医嘱定期产前检查,积极主动配合医师做好各项检查和治疗。

2.1.4 饮食护理 饮食控制是糖尿病治疗和护理的关键,合理的饮食控制能使血糖维持在正常范围内,是 GDM患者的主要治疗方法之一[6]。控制饮食是治疗妊娠期糖尿病的主要手段。大部分妊娠期糖尿病患者仅需严格的饮食控制,即可维持血糖在正常范围。理想的饮食控制是既能提供维持妊娠的热量和营养,餐后又不引起血糖过高。目标:保证母亲和胎儿必须的营养,维持正常的血糖水平,预防酮症;保持正常的体重增加,每月不过 1.5 kg为宜,整个孕期体重增长控制在 8～12 kg。孕早期糖尿病患者需要热卡与孕前相同;孕中期以后,每周热量增加 3%～8%,其中碳水化合物 40% ～50%,蛋白质 20%～30%,脂肪 30% ～40%。控制餐后血糖在 8 mmol/L以下;此外每日补充钙剂 1～1.2 g,叶酸 5mg,铁剂 5 mg,及各种蔬菜和豆制品。护理人员应根据患者病情、体重等指标制订和调整饮食治疗食谱,统一配餐,观察治疗效果。对有特殊习惯的孕妇,膳食也可以做部分调整,但必须保证不引起饥饿性酮症或餐后高血糖。

2.1.5 运动指导 运动是GDM的基础治疗方法之一。运动处方是指符合个人状况所制定的运动方案[7]。骨骼肌运动除消耗能量外,尚有增加胰岛素与受体结合、改善心肺功能、调节机体免疫功能的作用,运动会消耗葡萄糖和减少胰岛素的需要量,对帮助平衡胰岛素和血糖有重要作用[8]。护理人员与患者共同制定适当的、规律的运动计划,帮助患者建立良好的生活习惯,生活起居有序,根据孕期的不同阶段适当活动,注意适当掌握运动的时间、强度、个体化并保证安全,避免在空腹和胰岛素剂量过大的情况下运动。运动方式有散步、孕妇体操等。运动强度以自己能够耐受为原则,运动时间以 30 min/d为宜,并且适宜在餐后 1～2 h之间活动较为合适,可使血糖下降。但注意不要有过量的运动,应制定运动计划,持之以恒。经常监测血糖,调整食物摄入量及胰岛素的用量,注意运动可激发迟发性低血糖。

2.2 分娩期护理

2.2.1 监测血糖 分娩期由于子宫肌肉的收缩活动消耗大量糖原,临产后产妇进食减少,血糖波动大难以控制,此时容易发生低血糖或酮症酸中毒[9]。61例阴道分娩者进入产程后均建立静脉通道,以便适时给予补液。每 4 h监测 1次血糖、尿糖和尿酮体,保持血糖不低于 5.6mmol/L,以免发生新生儿低血糖。

2.2.2 控制产程 GDM患者因糖利用不足,能量不够,常伴有产程进展缓慢或子宫收缩不良致产后出血,待产过程中密切观察产程进展,注意子宫收缩强度与宫口开大情况,避免产程延长,尽量将产程控制在 12 h以内,防止酮症酸中毒的发生,产后密切观察阴道出血量,必要时注射宫缩剂。61例阴道分娩者分娩总产程分别为 8～11h。

2.2.3 防止胎儿宫内缺氧 孕妇高血糖,体内多余的糖需消耗大量的氧致动脉血氧过低而引起胎儿宫内缺氧甚至死胎、死产[10]。产程中胎心监护仪持续监测胎心率变化,注意羊水性质,及早发现胎儿宫内缺氧。

2.2.4 基础护理 每 4 h测量生命体征 1次并记录,观察患者有无心动过速、盗汗、面色苍白、饥饿感、恶心和呕吐等低血糖的表现。详细记录产程中饮食入量,鼓励患者少量多次进餐,适当增加入量,预防酮症酸中毒。

2.3 产褥期护理

2.3.1 产妇护理 嘱产妇产后多饮水,观察体温等生命体征的变化,观察腹部切口和会阴切口局部的反应,延长切口拆线时间,每日冲洗会阴两次。

2.3.2 防止发生低血糖 产后由于胎盘的娩出,胎盘分泌的雌激素、孕激素、胎盘生乳素等抗胰岛素激素的迅速下降,故产后 24 h内胰岛素的需要量约为原用量的一半,加之产后失血,体液丢失,很容易发生低血糖。在产后 24 h内及时调整胰岛素用量,嘱患者绝对卧床休息,每 4h记录生命体征1次,观察有无面色苍白、心动过速、盗汗等低血糖的表现。

2.3.3 新生儿护理 新生儿出生时测末稍血糖,100例新生儿均按早产儿护理,室温保持在 24～27℃,防止发生新生儿低血糖,出生后 30 min滴服 25%葡萄糖液 10～30ml。生后24h内每 4 h记录 1次生命体征、血氧饱和度;观察新生儿面色、吸吮能力和肌张力;保持皮肤清洁,以防皮肤感染;观察脐周有无分泌物及脐带脱落时间。注意观察新生儿的呼吸状况,排除新生儿肺透明膜病变。保持母婴病房空气新鲜,防止呼吸道感染。妊娠期糖尿病患者的新生儿属高危儿,分娩后1 h多发生低血糖,甚至昏迷、细胞增多症、低血钙、高胆红素血症及呼吸困难综合征。因此,新生儿生后应在 NICU监测,确保新生儿安全。

2.3.4 指导喂养 产后由于胎盘的娩出,胰岛素需要量的下降,哺乳母亲体内葡萄糖大量用于产生乳汁所需能量和供乳糖合成基质,因而母乳喂养可使血糖迅速降低[11]。100例GDM患者新生儿娩出后均采取早接触、早吸吮、早开奶,鼓励母亲亲自哺喂新生儿。使用胰岛素治疗的 88例产妇,产后85例不需要胰岛素治疗,3例继续用胰岛素控制血糖 3 d。2例重症产妇不宜哺乳,予以退乳;其余都坚持母乳喂养。重症糖尿病的产妇不宜哺乳,应回奶;轻症可以哺乳,注意乳房的护理,防止发生乳腺炎。

2.3.5 出院指导 加强产褥期保健,合理安排饮食,加强产后随访。指导产妇随访,糖尿病患者产后发生显性糖尿病机会明显增加[12]。GDM患者,产后血糖绝大部分可迅速恢复到正常水平,但产后 42 d应进行葡萄糖耐量检查,如结果阳性,建议由内分泌科治疗,正常者需每年定期复查,以便及时发现血糖异常。

2.4 预防感染

妊娠期糖尿病患者白细胞的吞噬及杀菌作用明显降低[10]。因高血糖造成的高渗环境抑制白细胞的吞噬功能,降低对感染的抵抗力,同时血糖、尿糖浓度的增高有利于某些细菌的生长,妊娠期易发生各种感染,感染后扩散不易控制。产程中反复的阴道操作,术后保留尿管,使 GDM患者易患泌尿生殖系感染,以及切口和皮肤感染。应严格无菌操作,产后观察患者体温变化,术后尿管保留不超过 12 h。观察手术切口和会阴侧切口的局部反应,子宫复旧情况以及恶露的量及性状,延长切口拆线时间,每日冲洗会阴。分娩期应为患者提供安静、清洁、空气新鲜的环境,指导患者使用无菌会阴垫,产褥期观察产妇体温、腹部或会阴切口情况,子宫复旧情况以及恶露的量及性状。加强卫生宣教,增强患者抵抗力,嘱患者多喝水、养成良好卫生习惯,做好个人卫生及环境卫生,勤换洗内衣裤,注意口腔卫生,一旦出现感染及时与医师联系,并积极治疗,使之得到有效控制。

3 讨 论

随着人们生活水平的提高,糖尿病发病率逐年增高,糖尿病并发症也逐年增长。现代综合治疗措施包括健康教育、饮食控制、运动疗法、降糖药物及自我监测五项内容[13]。糖尿病患者只有懂得疾病的相关知识,治疗依从性好,按时就诊,坚持饮食治疗和经常运动,做到自我监测病情,必然会使血糖控制在满意水平。由于妊娠并发糖尿病的临床过程较为复杂,整个围产期母儿始终存在高危问题,要求护理人员有高度的责任心,熟练的护理操作技术,严密观察病情变化并及时处理,帮助患者建立正确的健康信念,才能防止和减少孕产妇和围生儿的病死率。因此,对妊娠期合并糖尿病患者在妊娠、分娩、产后各阶段的合理护理,可明显改善母儿妊娠不良结局,减少并发症发生。

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