2例移植肾静脉栓塞患者的护理

刘 贞

移植肾静脉栓塞是肾移植术后罕见的并发症,其发生率为0.3%～3%[1,2],国内报道极少,它是一种极其严重的并发症,一旦发生往往会导致移植肾丧失,故预防及早期发现及时治疗非常关键。我科于 2003年和 2007年分别成功抢救 2例移植肾静脉栓塞患者,现将护理报道如下。

1 病例介绍

患者 1,男,35岁,在外院行肾移植术,术后 5 d发热、无尿,于 2003年 1月 20日收入我院,彩超示移植肾静脉栓塞,Cr 1 123μmol/L,BUN 22.3mmol/L。 2003年 1月 22日行移植肾探查术,切除移植肾,术中发现移植肾颜色发绀,张力大,肾动脉搏动好,移植肾窝内血块约 500 ml。病理:排斥反应。2003年 4月 5日再次行尸体肾移植术,肾静脉与髂外静脉端侧吻合,肾动脉与髂内动脉端侧吻合,肾张力好,颜色鲜红,尿多,手术顺利。热缺血 7min,总缺血 13 h 22min,即刻来尿。术后当日尿量 4 280ml,后逐渐减少,第 2 d尿量 300m l,体温38.5℃,给予血液透析,彩超示:(1)大小结构无异常。(2)主肾静脉狭窄有血块阻塞。(3)肾静脉血流减低。即给予溶栓治疗,尿激酶 10万单位静脉滴注,每天 1次。2003年 4月 26日行移植肾探查:见移植肾色泽暗红,移植肾破裂,见背侧裂口 1.2 cm×0.6 cm,肾静脉两支,较粗者血栓形成,肾动脉正常,切除移植肾,逐即行第三次肾移植术。开放血流时血压164/92mm Hg,移植肾张力好,颜色鲜红,术后尿量 700～900 ml/h,术后第 24h尿量骤减 50ml/h,即给予低分子肝素 0.4 ml,每天 2次皮下注射;每 12 h给予肝素 1.25万 U+生理盐水 50ml,微量泵持续静脉注射。第 3 d尿量 200 ml,体温正常,引流液 400ml,给予尿激酶 30万U静脉滴注,每天 1次。Cr 398μmol/L,PCT 57×109;彩超:移植肾静脉栓塞,肾血流降低,给予血液透析。术后第 4 d无尿,移植肾疼痛、出血、隆起,给予压迫止血、止痛,患者产生轻生念头;术后第 14 d尿量逐渐恢复,1 500ml/d,Cr 723μmol/L。Hb 48g/L,B超:移植肾动脉血流增高,移植肾周积血;术后第 20 d尿量 2 000 ml/d,Cr 338μmol/L,B超:移植肾下极血肿部分极化,肾血流低。术后 27 d尿量 3 000ml/d,Cr 129μmol/L;术后 37 d,Cr 108μmol/L,B超示:(1)移植肾结构未见异常。(2)肾血流略减低。(3)主肾动脉与髂内动脉吻合口处流速增高。(4)肾下极血肿好转(大部分吸收)。术后 40 d治愈出院。

患者 2,男,26岁,患者因慢性肾功能不全尿毒症期,于2007年 7月 13日行亲属供肾移植术,供者为患者的父亲,52岁,术前血压 120/80mmHg,其中肾静脉与髂外静脉端侧吻合,肾动脉与髂内动脉对侧吻合,开放血流移植肾张力好、色泽红润,即见尿。15min后移植肾色暗红,张力大,考虑为移植肾静脉血栓,随行髂内动脉插管灌注,肾静脉阻断,取出较软红色血栓0.5 cm×0.1 cm1块,小碎块 4块,重新吻合血管开放后肾色泽张力好。术后 2 h仍无尿,再次进入手术室行急诊探查,行肾静脉、髂外静脉血栓清除。移植肾静脉与髂外静脉重新吻合,开放血流后移植肾色泽充盈正常,输尿管有少量血尿,给予低分子肝素 0.4m l,预防血栓。术后尿少,小于100m l/d,尿色暗红,切口引流 600ml,颜色淡红。术后第 1 d,移植术侧下肢高度肿胀,皮肤变硬。彩超:移植肾静脉及髂外静脉、大隐静脉血栓形成,移植肾动脉血流尚好。即给予抗凝治疗,没 12 h给予肝素 1.25万 U+生理盐水 50ml,微量泵持续静脉注射,尿激酶 30万 U+生理盐水 250ml静脉滴注,速避凝 0.4,皮下注射,每天 2次,术后第 2 d,生命体征平稳,血压 110～120/60～70mmHg,右下肢肿胀改善,张力变小,组织变软,皮肤温度与对侧一致,切口引流液 850ml,Hb 59g/L,尿量200ml;术后第 4 d引流液 3 350ml,第 5 d肝素改为 0.6125万U皮下注射,术后第 5 d引流液 1 310ml,尿量 70m l/d;术后 1周彩超示:移植肾静脉及右下肢深静脉血流通畅;术后 10 d停用肝素,11 d停用速避凝,18 d停用尿激酶。经血液透析过渡,尿量逐渐恢复,术后 15 d尿量 670 ml/d,1个月 3 520ml/d,Cr189μmol/L,术后 45 d出院。

2 护 理

2.1 及早发现血栓形成

患者 1为 3次移植患者,术后移植肾尿量 700～900ml/h,术后 11h尿量 10 000ml,术后第 24 h尿量突然开始减少,50m l/h,即给抗凝治疗,术后第 2 d尿量共 200ml,彩超:移植肾静脉栓塞、肾血流降低。据文献报道[1],移植肾静脉栓塞临床表现为尿量突然减少,移植肾区疼痛。患者 2术中即见尿,移植肾张力好,色泽红润。术后无尿,移植肾侧下肢肿胀,都是移植肾血栓形成的早期症状,及早发现行溶栓治疗是移植肾功能恢复的关键。

2.2 做好溶栓的药物治疗

建立溶栓药物专用静脉通路,遵医嘱配制肝素及尿激酶的剂量,只有达到肝素化,才能起到溶栓效果。我们一般应用每 12 h给予肝素 1.25万 U+生理盐水 50ml,持续 24 h泵入,尿激酶 30万 U静脉滴注,采用溶栓药物经移植肾同侧下肢静脉注射的方法,使药物直接到达血栓部位,促进了血栓的溶解。根据引流液多少,遵医嘱及时调整药物剂量及用药途径。患者 1术后第 5 d肝素改为皮下注射,患者 2术后第 4 d引流液 3 350ml,第 5 d改为皮下注射。

2.3 出血的观察及护理

术后早期应密切观察引流液及血压的变化,切口引流液量多,颜色鲜红时应随时监测血压。患者2溶栓后第4 d夜间1:00～5:00每小时引流量 200m l左右,血压降至 80～90/50～60mmHg,引流液达 3 350ml/24 h,给予多巴胺 80mg+生理盐水 100ml持续静滴,血浆、全血及时输入,每 5～10m in测血压 1次,维持血压在 110/70mmHg以上,使持续 24 h泵入的药物肝素及时溶解了早期的血栓。随着溶栓效果的好转,应密切注意有无其他部位的出血,常见的有眼内出血及消化道出血。另外血液透析中,搬动患者时动作要轻,切口引流出血量多时采用无肝素透析治疗,根据出血量、血压决定透析时间。

2.4 移植肾同侧下肢肿胀的观察及护理

移植肾静脉血栓形成后同侧下肢肿胀,特别是患者 2下肢高度肿胀,皮肤发亮,如橡皮腿,触压疼痛,皮肤发硬,患者感觉整个下肢疼痛、沉重、麻木。随着溶栓效果的好转,肢体肿胀消退,皮肤松软,患者感觉患肢轻松。护理人员每天用尺子测量患肢的大腿根部及踝部的周长,了解肿胀消退的情况,并抬高患肢 15°～30°,给予湿热敷。操作时动作要轻柔,防止血栓脱落回流至肺引起肺栓塞。

2.5 移植肾功能的观察

移植肾静脉血栓形成后尿量骤减,随着溶栓效果好转,尿量上升,肾功能逐渐恢复,每天准确测量尿量,做血生化检测,根据尿量情况服用抗排斥药物,并及时检测环孢素浓度,防止因尿少而发生药物毒性反应,造成肝功能损害。

2.6 心理护理

2例患者移植肾功能恢复慢,患者 1曾产生轻生的念头,术后第 5 d偷偷服用了自备的心痛定 10片,发现后给予及时洗胃,密切监护血压及其他生命体征。患者极其不配合,想放弃治疗,护理人员配合家属对患者进行心理疏导和说服教育工作后患者情绪平稳。患者 2为其父亲供肾,术后移植肾静脉及术侧下肢静脉发生血栓,心理压力大,经济状况不佳,加上患肢肿胀疼痛,患者极度恐惧,因此医护人员给予患者解释时多用关心温暖的语言,多鼓励,使患者对治疗充满希望。密切观察病情,当病情稍有好转时,及时鼓励患者,增加其治疗的信心。患者2经过密切观察、及时治疗、有效沟通,治愈出院。

3 讨 论

3.1 移植肾静脉血栓是一种罕见的并发症

移植肾静脉血栓形成有以下原因,肾本身的因素:术后 1周内发生的静脉血栓往往为移植肾本身的原因,包括灌注不良或灌注过度、移植肾内已有血栓形成及手术损伤等,根据统计,这些占到移植肾静脉血栓的 17.5%[3];患者方面的因素:患者方面的因素造成移植肾静脉血栓的比例高于移植肾本身的因素,其发生往往在术后 1个月[3],这些因素包括:(1)糖尿病。(2)年龄＞40岁。(3)凝血机制障碍。(4)免疫抑制剂,如 CsA、OKT3的作用。(5)高脂血症、高胆固醇血症。(6)放疗损伤。

3.2 移植肾静脉血栓的诊断比较困难

移植肾静脉血栓在诊断明确时,移植肾已不可保留,因此早期发现十分重要。移植肾静脉血栓形成的患者往往发病比较突然,发病前一般病情比较平稳,各项指标比较正常,一旦发生肾静脉血栓,则尿量迅速下降,血肌酐迅速上升,移植肾肿大,肾区胀痛。移植肾彩色多普勒超声具有鉴别力强、无创、诊断迅速等特点,是诊断移植肾静脉血栓的首选检查方法[4]。临床上一旦出现上述症状,特别是高危患者,应及时进行彩超检查。

3.3 移植肾静脉血栓的防治应从移植肾本身及患者两方面着手

对于供者可采取如下措施:取肾术前给供者使用肝素,取肾术中操作轻柔,缩短热缺血时间,灌注良好,延长右肾静脉时注意手术技巧,无血管成角、扭曲、袋状变形等情况;对于肾移植受者来说,术前筛选出高危人群并进行预防十分重要,高危人群包括 ＞40岁者、糖尿患者、高血脂患者、有凝血机制障碍者、有深静脉血栓病史者。对于这些高危患者,术前口服阿司匹林、术中术后使用低剂量肝素,都是十分有效的措施。

本组 2例肾移植患者,术后早期发现移植肾静脉血栓,及时溶栓治疗,密切观察,精心护理,患者移植肾功能恢复,治愈出院,对此类并发症的预防、治疗、护理提供了成功的经验。

[1] Rerolle JP,Antoine C,Raynaud A,et al.Successful endolum inal thrombo-aspiration of renal graft venous thrombosis[J].Transpl Int,2000,13:82-86.

[2] Osman Y,Shokeir A,Aliel Dein B,et al.Vascular complications after live donor renal transplantation:study of risk factors and effects on graft and pation survival[J].U rol,2003,169(3):859-62.

[3] Human A,Johnson EM,Gillingham KJ,et al.Venousthromboembolic complications after kidney and kidney–pancreas transplantation:amultivariate analysis[J].Transplantation,1998,65:229-234.

[4] Mc Namara MM,Lockhart ME,Robbin ML.Emergency Doppler evaluation of the liver and kidneys[J].The Radiol Clin North Am,2004,42(2):397-415.