椎体间植骨在腰椎滑脱治疗中的应用

张相东,王荣冠,杨新明

(镇平县人民医院骨科,河南镇平 474250)

腰椎滑脱是临床上常见的下腰痛原因之一。镇平县人民医院自 2006年 9月 ～2009年 4月对 28例腰椎滑脱症患者,采用短节段椎弓根钉内固定、后路椎板切除或半椎板切除减压、足量自体骨椎体间植骨融合术治疗,效果满意。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组28例,男 18例,女 10例;年龄最大 72岁,最小 38岁。滑脱部位:L31例,L45例,L522例。按Meyerding滑脱分度:Ⅰ度5例,Ⅱ度20例,Ⅲ度3例。按Wiltse分类:峡部型7例,退变型 16例,创伤型 5例。所有患者均有下腰痛感,合并单侧或双侧下肢放射痛 10例,间歇性跛行 15例,鞍区麻木 2例,大小便失禁 1例。上述症状均在1 a以上。

1.2 手术方法 全麻或硬膜外麻醉成功后,俯卧于脊柱手术支架上。腰椎后正中切口,充分显露滑移椎及下位椎的椎板、上下关节突关节和横突。对Ⅰ、Ⅱ度滑脱并伴有单侧神经根性症状者,行半椎板切除减压。对Ⅱ度滑脱伴有双侧神经根性症状者或Ⅲ度滑脱者,行椎板切除减压术。减压的重点为单或双侧的侧隐窝与神经根管,充分咬除椎间关节增生的骨赘。充分显露椎间盘,在椎间盘临近的上位椎体下终板及下位椎体上终板处用骨刀切除部分,与椎间盘组织一起取出,同时在后纵韧带前方潜行切除至对侧,然后用刮匙清除软骨板上的软组织至上下椎体为松质骨即可。Weinstein置钉技术植入4枚椎弓根螺钉,安装两侧椎弓根钉棒和(或)连接杆,先将上、下椎节撑开,使其恢复椎间原有高度,有限复位滑脱椎,将螺钉系统旋紧使其固定。然后再次探查滑脱椎及下位椎相对应的神经根,观察减压是否彻底和复位后神经根是否牵拉紧张或皱曲挤压。取髂骨块和咬除的椎板骨,植入椎间隙内并冲击嵌紧,然后用一块大的带骨皮质骨块嵌入封口。半椎板切除者,将对侧椎板小关节面和峡部崩裂处增生纤维瘢痕切除并使骨面粗糙后植骨。

1.3 术后处理 术后常规放置硅胶管引流,48 h后拔除。预防感染治疗 1周。卧床行双下肢屈曲和直腿抬高运动以减少术后神经根粘连,4周后在腰骶部支具外固定保护下开始循序渐进的活动。

2 结果

本组 28例均获随访,随访时间 8～24个月,平均 16个月。无 1例发生切口感染,切口发生脂肪液化 1例,经 2～3周换药伤口愈合。脑脊液漏 3例, 3～5 d夹管脑脊液漏停止,无 1例出现神经根损伤体征,平均住院18 d。术后定期x线片复查,滑脱椎体完全复位 20例,基本复位 7例,1例因椎体螺钉松动,复位欠满意。参照侯树勋等制定的疗效标准[1]:优 24例,良 3例,可 1例,优良率达 97%。植骨融合评定标准[2]:已融合 27例,1例复位欠满意者未融合,融合率98%。

3 讨论

手术适应证选择[3]:①Ⅰ度以上腰椎滑脱非手术治疗(包括卧床休息、腰围或支具外固定)至少3个月,症状无明显改善者;②进行性滑脱或Ⅱ度以上滑脱者;③腰椎滑脱并有神经根或马尾压迫症状者;④影像学检查提示伴发椎间盘突出或继发性椎管狭窄者,且结果与临床症状、体征一致者。

术中注意事项:①减压范围:腰椎滑脱患者一般病程较长,大多诉腰背痛伴有神经根或马尾压迫症状,压迫主要来自滑脱椎的位移、退变突出的椎间盘、增生肥大的小关节突、增生肥厚的黄韧带、峡部崩裂处增生的瘢痕、狭窄的侧隐窝和神经根管。在复位椎体前,一般先经后路椎管充分减压。复位椎体后,再次探查椎管、侧隐窝和神经根管,确定减压是否彻底;②椎间盘的处理:切除上、下椎体终板及大部分纤维环,在后纵韧带前方潜行切除至对侧,然后用刮匙清除软骨板上的软组织至上下椎体为松质骨,即刮出了椎间盘致痛性生化物质,也松解滑脱椎体间隙组织;③复位固定:对于Ⅱ、Ⅲ度滑脱患者,除在脊柱托架上自身部分复位外,在撑开椎体间隙恢复原有高度后,借助椎弓根螺钉系统的提拉力,滑脱的椎体复位比较容易。腰椎滑脱是否需要复位及复位程度如何,目前仍有争论。侯树勋等认为,治疗的关键在于椎管及神经根的彻底减压和牢固的骨性融合[1]。Brantigan等主张借助脊柱矫形内固定系统尽量复位滑脱腰椎,滑脱椎体的解剖复位能恢复腰骶椎序列,增大复位后的椎体间接触面积,有利于椎体间植骨融合,有利于脊柱功能的恢复[4]。Dewald等主张滑脱椎有限复位,认为滑脱椎部分复位比较安全,解剖复位易导致神经根紧张或被牵拉而出现并发症[5]。本组有 1例Ⅲ度滑脱术中神经根管已彻底减压,滑脱椎基本复位,术后却加重了神经根症状,再次手术,减少滑脱椎复位程度后症状消失。因此认为,对严重滑脱,特别是病史较长者,不必强求解剖复位;④椎体间植骨:在椎弓根螺钉系统的基础上,椎体间用自体髂骨和术中所咬除的椎板骨植骨,椎体间植骨面积大,将充足植骨块置于脊柱的承重轴,用冲击植骨手法将骨块紧嵌入椎体间,可有效起到椎体间支撑作用,且骨融合质量高。半椎板减压者,可在另一侧椎板的小关节及峡部崩裂处做点状植骨,可达到前后融合。

有关术后外固定支具的应用,腰椎滑脱的患者术后坚持佩戴腰骶段外固定支具至少 4个月,可以限制患者前屈或后伸,使应力始终沿脊柱的承重力线向下传导,避免椎弓根钉过度承重和受到较大剪切力而松动,甚至断裂,同时也可以避免因腰骶段过早过量的活动,使移植骨位移脱出、塌陷或吸收。

[1] 侯树勋,史亚民,吴闻文 .腰椎滑脱手术适应证和术式选择[J].中华骨科杂志,1998,18(12):707-710.

[2] Suk S,Lee CK,Kim WJ,et al.Adding posterior Lumbar interbody fusion to pedicle screw fixation and posterolateral fusion after decompression in spondylolytic spondylolisthesis[J].Spine, 1997,22(11):210.

[3] 胥少汀,葛宝丰,徐印坎.实用骨科学[M].北京:人民军医出版社,2005.

[4] Brantigan JW,Neidre A.Achievement of normal sagittal plane alignment using a wedged carbon fiber reinforced polymer fusion cage in treatment of spondylolisthesis[J].Spine,2003,3(3): 186-198.

[5] Dew ld CJ,Vartabedian JE,Rodts MF,et al.Evaluation and management of high-grade spondylolisthesis in adults[J].Spine, 2005,30(6Suppl):S49-S59.