一例急性肠系膜上动脉栓塞术后并发下肢动脉栓塞的护理

张琳娜 杨植 刘彦春 陈磊

(承德医学院附属医院普外二科,河北承德067000)

急性肠系膜上动脉栓塞是一种少见的急腹症,表现为腹部剧烈绞痛,早期症状不典型,易漏诊、误诊,一旦确诊应积极手术治疗。我科于2009年11月收治1例急性肠系膜上动脉栓塞术后并发下肢动脉栓塞患者,现报告如下。

1 病例介绍

患者,男,70岁,主因腹痛腹胀1 d于2009年11月14日入当地医院,诊断为“急性阑尾炎”,给予禁食、补液并行手术治疗,术中探查发现“腹腔内肠管变黑坏死”,未予任何处理,缝合后转入我院。入院查体:体温 38.4℃,脉搏 110次/min,呼吸30次/min,血压155/95 mmHg,痛苦貌,被动体位,右下腹可见长约4 cm切口,敷料固定,未拆线,全腹压痛、反跳痛、肌紧张,移动性浊音(—),肠鸣音消失。结合查体,心电图检查示房颤、心律失常,及当地医院医师口述术中情况,考虑“急性肠系膜上动脉栓塞”,遂行急诊手术。术中探查:腹腔内少量混浊腹水,距曲式韧带约70 cm小肠至升结肠中段肠管变黑,相应肠系膜血管无血运。诊断为急性肠系膜上动脉栓塞,肠坏死。切除相应肠管及系膜,行空肠横结肠端端吻合术,放置腹腔引流管一根。术后第3天患者诉左下肢酸麻胀痛,查体:左下肢皮温低于健侧,股动脉、足背动脉未触及。血管超声检查示:左下肢股动脉血栓形成。又行股动脉切开取栓,手术顺利。术后给予肝素抗凝、抗生素预防感染,给予营养支持等治疗18 d,痊愈出院。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 监测生命体征 肠管坏死后往往有大量炎性渗出,积聚于腹腔,要严密观察患者的血压、脉搏、神志意识以及尿量,15～30 min测血压脉搏1次,注意观察有无脱水或早期休克表现。

2.1.2 观察腹部体征 注意观察腹痛部位、性质、持续时间以及伴随症状,观察并记录呕吐物的颜色、性状及量。

2.1.3 术前准备 一旦确定手术,应积极做好术前准备,包括备皮、备血、留置胃管、尿管等。由于患者是第二次手术,情绪比较紧张、恐惧,值班护士应安排好救治流程,在采取积极有效治疗措施的同时尽可能守护在患者身边,让患者感到护士可以依靠和信赖,以减轻或消除恐惧感。

2.2 术后护理

2.2.1 生命体征的观察与护理 患者术后无自主呼吸,予呼吸机辅助呼吸,动态监测血气分析,根据血气分析结果调整呼吸机参数。保持气道通畅,及时吸痰,吸痰时使用圆头带侧孔的吸痰管,减轻对气管壁的损伤。术后48 h内15～30 min测量血压脉搏1次,观察患者神志意识以及尿量,准确记录24 h出入量,保证各路液体畅通。

2.2.2 观察腹痛情况 术后血栓复发是导致治疗失败的主要原因,病死率可达60%～80%[1]。血栓复发表现为腹部胀痛,早期肠道功能恢复差,可能会出现腹水。我们每天测量腹围,耐心倾听患者对腹痛腹胀的描述,观察肠鸣音恢复情况,询问肛门排气、排便情况,以此评估患者肠道功能恢复情况。患者术后第4天排气,但肠鸣音较弱,考虑肠道功能恢复较慢,予扩肛、开塞露塞肛刺激排便等处理。术后第6天排便,肠鸣音3～4次/min,无腹痛腹胀,先由胃管注入少量水和稀米汤,无不适后拔除胃管,进流食,无恶心呕吐,肠道功能恢复良好。

2.2.3 吻合口瘘的护理 密切观察引流管颜色、性质和量,早期发现吻合口瘘的发生。每隔6 h仔细观察1次,并详细记录,引流液由专人倾倒,准确计量。指导患者半坐卧位,避免用力咳嗽和过度活动,以免加重出血。患者术后第1天腹腔引流管引流出血性液100 ml/d,后逐渐减少,第4天未见明显引流液,拔除引流管,无吻合口瘘发生。

2.2.4 营养支持 由于患者手术创伤大,机体消耗大,早期应行静脉高营养支持,补充各种微量元素,增加营养,提高机体免疫力。待患者排气后,先由胃管注入少量水和稀米汤,患者无不适反应后,再逐渐加量,遵循原则为由稀到浓,由少到多。本例患者对进食有所顾虑,不敢进食,因此向患者及家属解释术后饮食恢复过程,树立全面均衡的营养关,消除顾虑害怕心理,正确进食。采取静脉营养和经口进食双措并举的方法,才能更快的促进患者肠道功能的恢复。

2.2.5 抗凝药物应用时的观察与护理 抗凝药物是预防血栓复发提高疗效的关键,术后合理应用抗凝溶栓药物是整个治疗中重要的一部分,能有效降低术后复发率和病死率[2]。遵医嘱及时、准确应用抗凝溶栓药物,注意观察药物的不良反应。用药期间,严密监测患者凝血时间,避免硬物撞击患者身体,并观察患者全身有无出血点、鼻衄、牙龈出血等症状,以便及时通知医生调整抗凝药物用法及用量。

2.2.6 下肢动脉取栓术后的护理 患肢自然平放,观察患肢皮肤颜色、温度、感觉及足背动脉搏动情况。取栓术后第1天,血管多普勒检查示,踝肱指数为1.02,与对侧肢体基本相同。

2.2.7 功能锻炼指导 肢体动脉栓塞后,缺血常导致神经组织损伤,从而影响肢体感觉和功能。血管再通后,应帮助患者肢体锻炼。鼓励患者尽早做足背伸屈动作,借助腓肠肌收缩挤压的作用促进小腿深静脉血液回流,防止血栓再次形成。

[1] 王荫槐,李继光,何三光,等.肠系膜静脉血栓形成的早期诊治[J].中国外科杂志,1997,35(7B):4431.

[2] 宋明.肠系膜静脉血栓形成诊治进展[J].国外医学外科学分册,2001,5(2):821.