妊娠合并甲型H1N1流感危重症的护理

房雅娟 熊号峰 张红宇 刘小冬

(首都医科大学传染病研究所北京地坛医院危重症中心,北京 100015)

妊娠合并甲型H1N1流感危重症的护理

房雅娟 熊号峰 张红宇 刘小冬

(首都医科大学传染病研究所北京地坛医院危重症中心,北京 100015)

妊娠 甲型H1N1流感 危重症 护理

我院自2009年5月15日～12月20日共收治甲型H1N1流感确诊患者841例,其中孕妇17例,轻症11例,危重症6例。现将6例危重症患者临床观察及护理体会报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组841例患者均符合卫生部制定的《甲型H1N1流感诊疗方案(第三版)》诊断标准。所有患者咽拭子甲型H1N1流感核酸检测阳性。841例患者中,孕妇17例(2.02%)。17例孕妇中,轻症11例,危重症6例。6例危重症患者年龄22～27岁,平均(24.7±2.1)岁;发病时孕周25～36周,平均(30.5±3.5)周,均为妊娠晚期发病。初产妇4例,经产妇2例,首次妊娠3例,多次妊娠 3例。除1例孕妇合并妊娠期糖尿病、妊娠期心肌病外,其余均无基础病。此组患者中,4例痊愈出院、2例死亡。住院时间3～17 d,平均(10.21±5.9)d。

1.2 临床症状 6例患者均发热、咳嗽、呼吸困难,常见症状主要有:咳痰5例(占83.3%)、咳血痰3例(占50.6%)、还伴有咽痛、腹泻、关节痛等症状。与同期收住的轻症患者相比,咳血性痰以及呼吸困难均仅在危重症患者中出现,经检验差异具有统计学意义(P＜0.01)。此组患者均发热,体温峰值为38.0℃～40.0℃,平均(39.2±0.8)℃,发热持续时间1～7 d,平均(4.0±2.4)d。在发热 1～7 d后出现咯血症状,呼吸困难出现在病程2～16 d,平均(5.5±5.2)d。

1.3 治疗方法

1.3.1 确诊甲型H1N1流感时,6例患者白细胞、血小板均正常,4例患者淋巴细胞百分比降低。其他实验室检查主要有:CRP升高、LDH升高、白蛋白降低 6例(占 100%),HBDH升高5例,(占83.4%),贫血5例(占 83.4%)、AST 升高4例(占66.7%)。

1.3.2 氧疗 6例危重症患者均并发肺炎,其中4例因急性呼吸窘迫综合症(ARDS)、呼吸衰竭需进行气管插管接受机械通气治疗,另2例给予储氧面罩吸氧。出院患者呼吸机支持时间79～365 h,平均(260.0±157.4)h。入院时呼吸机模式主要为IPPV,PEEP设置 12～20 cmH2O,平均(15.7±3.3)cmH2O,4例患者入院时均需高浓度吸氧(70%～100%)。3例患者因机械通气吸氧浓度80%～100%时仍不能维持氧合,进行体外膜氧合(ECMO)治疗。

1.3.3 终止妊娠以及新生儿情况 6例危重症患者中,3例行急诊剖宫产手术(其中2例因胎儿窘迫,1例因胎膜早破),1例因胎死宫内1 d后自行娩出,另2例出院后继续妊娠。行急诊剖宫产的3例患者均为单胎妊娠,除1例剖宫产术后胎儿死亡外,其余2例均成活,随访新生儿均正常,无发热、流涕等表现。

2 护理

2.1 心理护理 ICU的环境、设备、各种机器的报警声,都可能让患者感到不安,因此加强心理护理非常必要。对于清醒的患者,每次护理操作前将目的、方法告知患者,取得配合;当患者清醒而不能说话时,应通过面部表情、手势及写字表达感情;给予其安全感和信任感,积极地配合治疗。

2.2 妇产科情况监测

2.2.1 胎心监测 6例患者中,4例在入院时未分娩,由于均存在肺部感染合并1型呼吸衰竭,尤其应警惕缺氧导致的胎儿异常。我们采取床边监测多普勒超声,每2 h监测一次胎心,动态观察胎心的变化情况了解胎儿状况。如存在胎心异常变化及时与妇产科取得联系,采取相应措施。

2.2.2 有创呼吸机的护理 加强气道管理,有利于患者肺部病变的好转,促进患者病情恢复。护理:(1)气道湿化、体位引流与吸痰。采用恒温湿化器给予气道湿化;每2 h翻身、叩背及体位引流1次;依据患者痰量进行吸痰,平均每2 h吸痰1次,每次吸痰前吸氧2 min,吸痰后再次吸氧2 min;吸痰时密切观察心率、血压、血氧饱和度 SPO2,当SpO2＜90%时立即停止吸痰;如果痰液较粘稠,用无菌注射器吸生理盐水2～5 ml注入气道,稀释痰液后再吸取;(2)气囊和呼吸机管路管理。对气囊以及呼吸机管路的管理较为重要。4例患者进行气管插管,1例患者进行气管切开,均采用一次性气管插管或气切套管。每班检查气囊压力1次,当出现气囊压力不足时注意补充。呼吸机管道、过滤器、加温湿化器每5 d更换1次;使用后的管道和湿化器均采用1 000～1 500 mg/L健之素消毒液浸泡消毒,再用蒸馏水冲洗后高压蒸汽灭菌;(3)气管切开的护理:6例患者中,1例因插管时间超过10 d进行气管切开。在撤除呼吸机后,使用人工鼻接氧气进行氧疗。在此期间,注意观察患者自主咳痰能力、人工鼻是否需要更换。

2.3 出入液量及药物管理

2.3.1 出入液量管理 (1)入量管理:危重症患者进行颈内静脉置管,监测中心静脉压并作为输液通路。所有液体(包括鼻饲)均适用输液泵或者容量泵进行输注。根据药物配伍禁忌将药物分成若干组,将刺激性强的药物在深静脉通路输入。血管活性药物单独通路输注,在其尾部接三通匀速输注液体冲管。鼻饲药物采用注射器注入;(2)出量管理:使用子母式尿袋精确记录患者尿量,对于无法导尿的婴幼儿采用称量尿垫的方法计算尿量。每小时记录出入量1次,每2～4 h计算差值。

2.3.2 镇静剂以及肌松剂的观察 本组使用有创呼吸机的患者均持续使用镇静剂,包括异丙酚、咪唑安定、酚酞尼等。每班评估患者的意识状态,观察双侧瞳孔变化,维持Ramasy评分在2～5分;密切观察有无呼吸抑制、低血压、撤药综合征;观察有无绿色尿。

2.4 基础护理

2.4.1 留置管道护理 股静脉和颈内静脉导管每周更换1次,切口每天换药2次,采用透气型3 M敷料覆盖;普通静脉留置针每3～4 d更换1次,静脉延长管和三通管每天更换:留置尿管使用一次性密闭集尿系统,不做预防性膀胧冲洗,需取尿标本时,应用无菌方法用注射器抽取。留置胃管定期更换。

2.4.2 皮肤护理 每2 h翻身、按摩受压部位肢体功能锻炼1次;每天床上擦浴1次,并且全身皮肤涂抹护肤油,受压处涂抹赛肤润。床单随时保持清洁、平整。

3 讨论

孕妇是甲型H1N1流感感染的高危人群,感染后极易进展为重症。危重症孕产妇常合并ARDS、呼吸衰竭等,可能需要长时间呼吸机,部分患者合并发多脏器功能衰竭或损伤,同时免疫功能受损,加上大量使用抗生素和激素,并且有大量侵入性操作、长期卧床等因素导致细菌、真菌感染等多发。

在护理过程中,通过严格执行消毒隔离制度,成功的呼吸道管理、出入量管理、留置管道管理、药物管理和心理护理干预取得了较好的临床效果。机械通气是治疗严重呼吸衰竭的有效方法,我院使用的一次性塑料套管是高容量低压气囊,该气囊充气后呈圆柱状,膨胀均匀与气管接触面积大,大大降低了气管壁单位面积的压力;传统的定期气囊充气—放气易忽视通气容和压力的调整,而出现充气过多或压力过高的情况。以往在气道管理中采用气管内滴药,对气道刺激性大,使医院感染概率增大,加大护理工作量;本组患者使用持续恒温湿化加温器效果好,使用前加蒸馏水至水位标志线,加湿器自动调节温度,使入气道的水蒸气温度在37℃,用密闭输液法自动加水,避免了人工加液可能发生的差错。

因妊娠合并甲型H1N1流感患者易出现流产、胎死宫内等情况,我们采用手持超声多普勒胎心监护仪每2～4 h监测胎心变化,本组1例孕妇住院期间发现胎膜早破进行急诊剖宫产手术治疗,患者病情恢复较好。

[1]Saleeby E,Chapman J,M orse J et al.HIN1 influenza in pregnancy:cause for concern[J].Obstet Gynecol.2009,114(4):885-891.

Pregnancy H1N1 influenza Critically ill patients Nursing

熊号峰

R473.5

B

1002-6975(2010)14-1323-02

房雅娟(1978-),女,大专,护师,从事临床护理工作

2010-01-26)