构建以JCI标准为指导的护理质量管理及审核体系的体会

方彩萍

(浙江大学医学院附属邵逸夫医院,浙江杭州 310016)

医院质量管理是对影响质量的因素和工作环节实施计划、决策、协调、指导及信息反馈和处理的全部管理过程,其主要任务是进行质量教育、建立质量管理体系、制定质量管理制度[1]。美国医疗机构联合委员会国际部(Joint Comm ission International,JCI)是卫生组织认证联合委员会(Joint Commission on Accreditation of H ealthcare Organizations,JACHO)下属的联合委员会资源部(Joint Commission Resource,JCR)的一个主要分支结构,JCI国际医院认证标准的基本理念是基于促进医疗质量与患者安全的持续质量改进。护理质量管理作为医院质量管理体系(quality managem ent system,QMS)的组成部分,如何通过JCI标准构建规范全面的质量管理及审核体系,是医院管理成效的关键所在。本院是一所三级甲等综合性教学医院,在JCI国际医院评审标准指导下,结合本土国情,构建了护理质量管理及审核体系,分别于2006年12月、2009年 12月顺利通过JCI的严格评审和复评,现报告如下。

1 JCI的宗旨及国际医院评审标准简介

JCI的宗旨:通过提供全球范围内的认证服务,提高全世界医疗机构的服务质量,确保医疗安全[2]。第3版国际医院评审标准[3]涵盖了可及和连贯的患者服务、患者和家属的权利、患者评估、患者服务、麻醉和手术服务、药物管理和使用、患者及其家属的教育、质量改进与患者安全、感染的预防和控制、主管和领导及预防、设施管理与安全、员工资格和教育、交流和信息的管理等13条认证条款,共329个标准、1 161个测量要素。JCI评审的核心价值是“降低风险,保障安全与医疗质量的持续改进。”

2 QM S的构建

2.1 组织管理体系 借鉴JCI评审的13条认证条款,医院成立了工作小组及委员会。由医院正式任命各委员会,如医疗执行委员会、资格审查委员会、感染控制委员会、药品和治疗品委员会、院长为主席的医院质量改进委员会及其分支、安全设施委员会、制度委员会等,成立质量管理办公室(简称质管办)作为医院质量总协调。护理组织管理架构是在护理副院长直接领导下,由护理部、科护士长、单元护士长及护士组成相关护理委员会,如执行委员会、制度及规程委员会、质量保证与质量改进委员会、护士长委员会、护理教育委员会、护理书写委员会、护理用品委员会、造口伤口护理委员会、静脉输液管理委员会、糖尿病管理委员会、健康教育委员会、护理科研委员会以及护理礼仪委员会、交流委员会、哀伤委员会、同事间支持等人文委员会,各委员会各司其职,又紧密联系,以促进护理质量的提升。

2.2 文件管理体系 工作的落实在于有明确的制度,文件化的制度有助于管理和行为的一致性和规范性[4]。本院护理团队基于对JCI多年的理解和实践磨合,将护理工作制度文件化,2009年8月完成了本院医院管理丛书之《护理实践指南》的编写与出版,该指南包括护理制度、护理操作规程、护理常规三大部分,细化为服务流程、安全管理、药物管理、院内感染控制、护理教育、护理病历管理、检验标本管理、疼痛管理和各大系统涉及的操作、急症、危重症的护理常规等,规范了临床护理服务;对原有的护理工作制度不断修订完善,汇编了患者及其家属的教育、患者坠床/跌倒的预防与管理、意外事件处理制度、镇痛泵使用与管理、疼痛管理制度、护理人员调配制度、检查超异常值结果报告制度、护士继续教育制度等共54项护理制度,通过这些制度的实施,保障了护理实践过程中JCI标准的实现。医院制度委员会根据制度的执行实施情况,动态汇总、讨论修订,上报院长核准后,所有文件均分书面版及电子版,电子版文件经E-m ail发至各部门主管的工作邮箱,并在医院院内网上发布,保证制度最新化;各部门及时组织学习,以制度律人、护人,让员工做到有据可依、有据必依。

3 QMS运行效果的审核

QMS运行效果需要审核来考证,评价质量体系运行的符合性、有效性,提供QMS持续改进的依据。本院采用“三方审核型”管理评价机制[5]审核QMS运行效果。

3.1 第一方审核 即内部审核,是医院对QMS进行自我评价和审核,包括二级审核。

3.1.1 一级审核 各科室、部门自查。护理部在医院文件管理体系基础上,组织护士长商讨各科室、部门适用的专科护理工作规范,建立护理质量管理文档,包括人员管理、业务管理、护理质量管理,做好护理质量敏感指标(压疮患病率、跌倒/坠床、医院获得性感染、非计划拔管、针刺伤等)的监测,收集各种意外事件、近似错误(NEAR MISS)资料。成立自查小组,由护士长和/或质控成员组成,采用现场控制、定期检查审核质量管理的有效性,检阅标准、制度的执行力度。

3.1.2 二级审核 职能部门对各科室、部门的审核。医院质量管理办公室承担全面质量审核工作,此外,根据不同侧重面,护理部成立了基础护理、应急能力、礼仪、分级护理、疼痛评估、输血操作等专项巡查小组,定期或不定期对不同科室进行零通知(被检查科室事先不被通知)抽查,检查人员相对固定,检查标准统一,保证了审核的公平公正性。

3.2 第二方审核 是顾客(患者)评审,医院聘请热心民众作为医院质量监管员,负责收集、反馈医院管理运行方面的正性或负面信息;通过患者满意度调查、电话回访等多途径获取患者的意见信息,收集改进资料。

3.3 第三方审核 即医院评审。与顾客评审一样,亦是对医院质量管理的外部监督与评价。由具有资质的与医院及患者没有直接利益关系的第三方认证机构完成,如参加JCI国际医院认证和三级甲等医院评审与复评。医院评审对医院质量管理的指导作用、对医院QM S的建设作用、对医院质量管理流程的推动作用是显而易见的,这是医院参加医院评审的内部推动力[6];JCI认证的主要思想体现为系统性、计划性、过程管理、持续改进和标准化[7],更多关注的是流程及构建流程的出发点和目的,4名由JCI总部派出的专业检查者在5个工作日里采用追踪法(Tracer Methodo logy),通过对个体追踪及系统追踪,沿着向患者提供的服务过程前进,评价与流程相关个体或科室的绩效,真实反映了医院的管理质量。

4 体 会

随着医学科学的快速发展、患者需求的不断提升,医院护理质量管理也应与时俱进、不断探索。依据JCI认证标准,构建QMS;根据JCI评审内涵,运用三方审核型评审机制对QMS进行验证,三方审核的检查人员都会将检查结果及时反馈,做为科室、部门及全院质量改进的重要资料,便于定期进行资料的汇总分析讨论,根据轻重缓急、风险程度,找出改进关键点,形成部门甚至多部门合作的持续质量改进项目,使改进工作系统化、改进过程标准化、改进内容数据化和改进成果科学化[8]。本院接受2次JCI评审,质量改进工作均满分通过,说明以JCI标准为指导的护理质量管理及审核体系在本院得到了很好的实践,是提高护理质量的保障体系。

[1]朱士俊.医院管理学质量管理分册[M].北京:人民卫生出版社,2004:332.

[2]Joint Commission Resources.Advance in JCI accreditation[J].Joint Commission In ternational New sletter,2003,1:3.

[3]Joint Commission In ternational.Joint Commission International Accreditation Standards of Hospitals[M].3rd Edition.Department of Publications of Joint Commission Resou rces,IL.USA.2008:1-368.

[4]程江,何妍莹.塑造全面质量管理体系[J].中国医院院长,2007,14:46.

[5]赵建军,艾德峰,谷勇.第二方质量管理体系审核的特点与必要性[J].大众标准化,2005,7:5-6.

[6]杨萍,张乐辉,马莉.医院评审与医院质量管理[J].中华医院管理杂志,2004,20(1):6.

[7]刘牧樵.医院质量管理体系的启示[J].中国卫生产业,2009,9(6):67.

[8]戴晓娜,叶志弘.JCI评审体系下的护理质量改进实践[J].护理与康复,2009,8(9):788.