B超引导改良塞丁格技术在经外周置入中心静脉导管中的应用

应灵妹

(浙江省中医院,浙江杭州 310006)

经外周穿刺中心静脉置管(peripherally inserted central catheters,PICC)因操作简便、安全、留置时间长、风险小等优点而广泛应用于临床[1]。但部分患者存在外周静脉弹性差、看不到、摸不到、14 G穿刺针无法穿刺等问题。改良塞丁格技术(m odified seldinger technique,MST)是在原塞丁格穿刺技术基础上将单一功能的扩张器改变为扩张器、插管鞘组件,便于从外周血管置入插管鞘送入PICC导管。2009年6月至8月,笔者应用MST在B超引导下行PICC,取得较好的效果,现报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象 本组52例,其中男20例、女32例;年龄6～92岁,平均年龄67.4岁;癌症化疗32例,长期静脉输液、营养支持20例。

1.2 MST穿刺置管方法

1.2.1 仪器材料及患者准备 B超机1台,超声系统(针头支架)1套,超声探查耦合剂1支,改良塞丁格(血管鞘)穿刺针1套,PICC单腔导管1根,穿刺包1套,2%利多卡因注射液5m l1支,500m l无菌等渗盐水1瓶,75%乙醇及5%聚维酮碘棉球,一次性注射器、无菌手套、无菌透明敷料等。向患者宣教置管相关知识、注意事项,并请患者签署穿刺置管同意书。

1.2.2 穿刺血管定位 患者取平卧位;超声探查患者上臂头静脉、深部肱静脉与肱动脉,然后将超声探头向内、向上缓慢移动找到靶血管—贵要静脉[2],详细了解贵要静脉位置、大致走向、深度、直径、分支以及有无静脉炎、静脉血栓、静脉障碍等情况,避开静脉瓣,选定最佳穿刺部位后在体表皮肤上作标识。

1.2.3 穿刺置管操作 测量置管长度与臂围,常规皮肤消毒,建立最大化无菌屏障,穿刺点局部麻醉,扎止血带,将21G钢针放入针头支架后在超声引导下行静脉穿刺,见回血后经针芯插入微导丝15～20 cm探查,松开止血带,退出穿刺针,注意固定导丝末端,避免滑出或沿血管漂流到心脏;用11号手术刀尖沿针眼皮肤做3～5 mm切口,将皮肤扩张器组件穿在导丝上,经切口用推和扭转的动作全部插入血管,拔出扩张器和导丝,用拇指堵住插管鞘外口,以防流血过多及气栓,从鞘口处慢慢送入PICC导管约15～20 cm时,嘱患者头转向操作者一侧,导管头端到达预先测量的位置后,将插管鞘撤出,用75%乙醇棉球擦干净血渍,再次检查PICC导管确切位置,最后退出PICC导管内支撑导丝(无菌存放2h可用于导管异位调整用),安装连接器,检查导管回血通畅后冲管,安装肝素帽,导管用透明敷贴固定,稍加压止血,X线定位导管头端位置。

2 结 果

52例均经肘关节上贵要静脉置入 PICC导管,置管成功50例,置管成功率96.15%,2例送管失败。49例X线检查示导管末端位于上腔静脉右心房入口处,和血管内壁平行,输液通畅;发生导管异位1例(异位至同侧颈内静脉,在X线下调整失败后退导管头端至颈内静脉中下段作普通静脉输液用)。因静脉血栓形成拔管1例,无机械性静脉炎发生。

3 体 会

3.1 提高了PICC置管成功率 MST选用的穿刺针以21 G取代原14 G,同时采用微扩张插管鞘,可减少组织损伤与局部渗血,提高一针穿刺成功率[3],对老年、血小板低及出凝血异常的血液病患者尤其适用[4];穿刺前应用超声技术对穿刺血管进行评估,详细了解血管内径、走行方向、静脉瓣及有无血栓形成,可避开不良静脉段,降低置管时的风险。本组置管成功率96.15%。

3.2 减少了机械性静脉炎的发生率 机械性静脉炎是PICC最常见的并发症之一,发生原因主要有置管困难并反复送管、导管过粗、穿刺技术不熟练及导管置入部位的静脉走向弯曲、穿刺后机体屈肘过度、导管刺激静脉内膜等。超声监测显示,肘关节上贵要静脉直径粗、血流量大,可避开肘窝处中间分支静脉和贵要静脉的连接点,不容易造成血管壁的损伤;上臂穿刺点置入导管长度相应缩短,不影响患者肘关节活动,减少了导管微小移动,导管更容易固定。郭海珍等[5]报道,肘关节下PICC置管机械性静脉炎发生率为13.79%,原因为导管置入时常导致静脉内膜损伤,血管因机械创伤和外来物质刺激产生炎症反应,本组 52例PICC置管无1例机械性静脉炎发生。

3.3 B超引导MST置管的注意点 使用超声结合MST进行穿刺时,操作者要有熟练的操作技能,本组早期出现2例送管困难而致置管失败,可能与超声探头、注射针头固定不好及操作时间过长有关。因此,置管专业护士必须具有良好的心理素质,置管前与患者充分沟通,取得其配合,同时,明确PICC穿刺程序,反复多次的练习和实践是成功置管的关键。静脉穿刺成功后,可先用微导丝对穿刺静脉进行探查,了解静脉通畅情况与静脉瓣的大概位置,以利PICC导管的推进,本组3例在微导丝探查15 cm时有阻力,嘱患者稍作休息,穿刺点上臂热敷5m in后,继续用微导丝探查,顺利插入25 cm,拔出微导丝后置管成功。

[1]封华.经外周穿刺中心静脉置管致严重并发症的原因分析和护理[J].护理与康复,2008,7(11):846-848.

[2]张琳,鲁亚玲,司联晶,等.PICC并发症的原因分析及预防[J].护士进修杂志,2007,22(3):265-267.

[3]Inez N,James PH.The efficacy of upper arm placemen t of peripherally inserted central catheters U-sing bedside ultrasound and microintroducer technique[J].Journal of lnfusion Nursing,2008,31(3):165-173.

[4]张慧敏,蒋红,张睿,等.血液病患儿在超声引导下行PICC置管术的效果观察[J].护士进修杂志,2008,23(8):1522.

[5]郭海珍,陈晓亮.湿热敷用于经外周血管置入中心静脉导管化疗致静脉炎的预防[J].护理与康复,2008,7(9):687-688.