创伤后急性非结石性胆囊炎21例的病因分析及护理对策

张芬芳,包玲君,范慧慧

(宁波市第六医院,浙江宁波 315040)

创伤后急性非结石性胆囊炎(acute acalculous cholecystitis,AAC)是指创伤(包括手术)后经影像学检查、手术及病理检查均未发现胆囊结石的急性胆囊炎,发病率占急性胆囊炎的4%～8%[1],临床上易误诊和漏诊。AAC可并发于与胆道无关的各种手术、各种多发性损伤,起病急、进展快,临床表现不典型,易发生胆囊坏疽、穿孔,病死率高[2]。了解AAC的病因,做好针对性的病情观察,发现可疑病例及时报告医生作出诊断治疗,可有效降低病死率。2005年1月至2008年12月,本院收治AAC 21例,现将病因分析及护理报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组21例,男17例,女4例;年龄23～67岁,平均55.2岁;四肢多发骨折伴休克3例,四肢多发骨折伴肠破裂4例,骨盆骨折后腹膜巨大血肿伴休克5例,外伤性脾破裂伴休克3例,外伤性肝破裂伴休克2例,颅脑外伤合并四肢多发骨折3例,胸部创伤合并四肢多发骨折1例;有输血史19例;除原发病症状和体征外,上腹或右上腹痛17例,腹胀、上腹部不适3例,发热16例,恶心呕吐5例,黄疸3例。检查:均有右上腹压痛,伴反跳痛及肌紧张15例;血白细胞(13～35)×109/L;B超检查21例、CT检查9例,均显示胆囊肿大,无结石,胆囊壁增厚≥3.5mm,胆囊周围有积液。AAC发病时间为入院后3～21 d,平均7.6 d。

1.2 结果 本组发病后2 h内发现病情变化14例、4 h内5例、6 h内1例、6 h以上 1例;及时报告医生后12 h内确诊12例、24 h内确诊6例、24 h以上确诊3例,其中2例开始误诊为肠梗阻、1例误诊为消化性溃疡。21例均行胆囊切除手术,手术及病理检查证实为AAC,胆囊坏疽4例、穿孔2例,21例均治愈出院。

2 病因分析

2.1 组织低灌注致胆囊缺血 严重创伤后机体在应激情况下或创伤性休克时,内脏血管可发生不同程度的收缩,肝胆系统血流灌注减少,发生小血管梗阻,引起胆囊黏膜局限性坏死。Paul等[3]通过对AAC患者胆囊动脉造影发现,胆囊小血管阻塞是胆囊缺血的重要原因,胆囊缺血可造成胆囊功能失常,胆囊壁水肿增厚,黏膜坏死,乃至胆囊梗死,从而诱发AAC。本组21例患者均为急性严重创伤,其中伴有休克13例。

2.2 胆囊负荷过重致胆汁沉积 多发性骨折、后腹膜巨大血肿的吸收以及大量输血,加重胆囊负荷,胆汁、胆红素大量沉积并激活体内Ⅻ凝血因子。胆囊血管因受Ⅻ因子依赖途径激活而受损,发生痉挛性改变,胆囊浆肌层水肿、缺血、坏死直至穿孔[4]。本组多发性骨折11例、骨盆骨折伴后腹膜巨大血肿5例,有输血史19例,其中大量输血(2 000m l以上)11例。

2.3 胆囊排空障碍致胆汁淤滞 应用麻醉和止痛药使胆管口括约肌处于痉挛状态;手术后卧床、肠麻痹、禁食、腹压增高、应用静脉营养(TPN)[5]等,改变了胆囊正常运动,胆囊排空困难,胆汁淤滞,胆盐浓度增高,其化学性刺激可导致胆囊的急性炎症。本组17例于创伤后行急诊手术、11例应用静脉营养。

2.4 细菌感染 胆囊缺血、胆汁淤积或胆囊挫伤等,细菌易经血液进入胆囊繁殖,从而诱发AAC。本组患者血白细胞计数为(13～35)×109/L,16例有不同程度的发热。

3 护理对策

3.1 关注高危人群 针对AAC发病特点,对下列患者应高度关注:创伤、手术、有输血史患者;多发性骨折、后腹膜巨大血肿患者;术后长期禁食应用静脉高营养治疗患者;严重创伤伴休克行急诊手术患者;原发疾病有不能解释的发热,且B超检查显示胆囊肿大无结石、胆囊壁增厚≥3.5 mm、胆囊周围有积液患者;有胆囊挫伤患者。

3.2 加强病情观察 AAC起病急、进展快,短时间内易造成胆囊坏疽、穿孔。因此,加强病情观察,监测生命体征,每班床边交接病情,主动询问患者腹部症状并作相应的腹部体检。一旦患者出现原发疾病不能解释的发热、突发寒颤、脉搏增快、不典型的上腹部不适、恶心、不思饮食、腹胀,查体腹肌紧张、有压痛及反跳痛,均应高度怀疑AAC。本组2例表现腹胀、上腹部不适和发热,1例突发寒颤、高热,立即报告医生,确诊AAC,对症治疗后痊愈出院。

3.3 心理护理 AAC患者往往不能接受病情变化的现实,当被告知并发AAC时多表现困惑、恐惧、悲哀、气愤。针对患者心理状态,理解和同情患者,与患者沟通,耐心解释发病原因,鼓励患者说出感受,消除其焦虑、恐惧及紧张心理。本组患者经心理疏导后,均能积极配合治疗。

3.4 营养支持 严重创伤后机体处于高代谢高动力状态,组织细胞耗氧增加,负氮平衡加重,出现营养不良,AAC的发生加重了营养不良。依据患者情况决定营养支持途径和时间,做好肠内、肠外营养支持的护理。肠内营养遵循浓度由低到高、容量由少到多、速度由慢到快的原则;保持营养液温度在 36～40°C,天气寒冷时,用恒温输注装置加温后匀速滴注;因鼻胃(肠)管比一般鼻饲管要细,易堵塞,营养液连续输注时每4～6 h用50 m l注射器加压冲洗管道,有阻力时用2%碳酸氢钠溶液灌注保留5～15 min,反复冲洗,直至通畅[6],切忌用导丝插入导管疏通管腔,以免造成导管破裂;营养支持期间观察大便次数、排便量和有无恶心、呕吐、腹痛、腹泻等不良反应,定期复查血红蛋白、白蛋白,作 24 h尿素氮、肌酐、电解质检查,了解患者氮平衡状况,及时调整需要量。本组5例患者术后禁食期间应用静脉营养治疗,16例患者采用能全力肠内营养,其中9例口服、5例予鼻胃管灌注、2例予鼻肠管灌注。

4 小 结

由于AAC缺乏典型症状,易造成误诊和漏诊。AAC的病因有组织低灌注致胆囊缺血、胆囊负荷过重致胆汁沉积、胆囊排空障碍致胆汁淤滞、细菌感染等。对高危人群加强生命体征和腹部症状、体征的观察,协助医生及时诊断,确诊后给予有效的心理护理,重视营养支持,能降低胆囊坏死、穿孔率,提高治愈率。

[1]吴在德.外科学[M].北京:人民卫生出版社,2002:625-626.

[2]吕成余,时开网,胡先林.创伤后急性非结石性胆囊炎诊治体会[J].肝胆外科杂志,2007,15(1):39-41.

[3]Pau l ES,W alter EL,Karl AZ,et al.The increasing p revalence of acalcu lous cholecystitis.Results of a 7-year study[J].Ann Su rg,1990,211(4):433-437.

[4]汪东文,马庆九,许其稳,等.术后急性胆囊炎的诊断与治疗探讨[J].中国实用外科杂志,2001,21(4):218-219.

[5]H atada T,Kobayashi H,Tanigawa A,et al.Acu te acalcu lous cholecystitis in apatient on total paren teral nutrition:case.Reportand reviewof Japaneseliterature[J].Hepatogastroen terology,1999,46(28):2208-2211.

[6]倪元红,彭南海.临床营养支持的护理[J].中国实用护理杂志2004,20(12):65-66.