高龄急性重症胆管炎58例内镜治疗后的观察与护理

2010-04-08顾惠萍金钰梅丁旭慧钟征翔

护理与康复 2010年9期

顾惠萍,金钰梅,丁旭慧,钟征翔

(嘉兴市第二医院,浙江嘉兴 314000)

急性重症胆管炎(acute cho langitis o f severe type,ACST)起病急骤,发展迅猛,尤其是老年人常合并心、脑、血管或肺部疾病,易发生感染性休克和多脏器功能衰竭。随着消化内镜技术的发展与提高,ACST已不再是内镜治疗的禁忌证,尤其是高龄、合并心肺疾病、不能忍受麻醉的患者尤为适用[1],同时也给高龄ACST患者内镜治疗后病情观察及护理提出了新的要求和挑战。2006年1月至2008年9月,本院肝胆外科和消化内科对58例高龄ACST患者实施内镜治疗,现将治疗后的观察与护理报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料本组58例,男25例,女33例;年龄70～91岁,平均(78±2.1)岁;所有病例均符合ACST诊断标准[2],经B超、CT或磁共振胆胰成像(MRCP)等检查,确诊胆总管结石36例、胆道肿瘤22例;合并内科疾病49例,其中高血压17例、冠心病15例、慢性支气管炎及肺气肿等呼吸道疾患9例、糖尿病12例、肝硬化 6例、陈旧性脑梗死或脑出血3例,同时有2种合并疾病13例。

1.2 治疗方法患者入院后予补液和抗感染、维持水电解质及酸碱平衡、合并疾病的治疗;根据肝外胆管结石阶梯性治疗方案及老年患者的特点[3],选择经十二指肠镜逆行胆管造影(ERCP),根据结石大小行十二指肠镜下乳头括约肌切开术(EST),切开长度约0.7～1.2 cm,然后使用网篮取出结石,同时置入鼻胆管引流(ENBD),留置24～72 h,引流脓性胆汁及防止取石不净再次发生胆管炎,对肿瘤引起的恶性梗阻予胆管塑料支架引流术(ERBD),从而达到解除梗阻、通畅引流的目的。

1.3 结果实施EST+网篮取石+ENBD治疗23例、EST+ENBD 13 例、ENBD 15例、ERBD 5例,2例因插管困难未成功。治疗后出现内镜相关并发症7例,其中出血2例、胰腺炎4例、逆行胆道感染1例;合并疾病病情加重3例,其中死亡1例。

2 观察与护理

2.1 并发症的观察与护理

2.1.1 出血出血是EST后常见并发症之一[4]。老年患者因凝血功能下降、肝功能差而导致体内凝血因子合成减少,切开乳头括约肌时的损伤和止血不彻底,取石时的机械损伤,乳头局部的炎症或乳头旁憩室,焦痂过早脱落,均可引起迟发性出血[5]。加强生命体征监测,观察引流胆汁的性状,密切观察患者有无头晕、面色苍白、出冷汗、恶心、呕血或黑便、腹痛、心率加快、血压下降等出血症状,发现异常立即报告医生处理。本组 1例行EST+ENBD治疗的患者,治疗后12 h出现出冷汗,测心率 130次/min、血压 96/55 mmHg,鼻胆管引流出血性液体,立即遵医嘱输入平衡液、立止血针、鼻胆管内滴注稀释去甲肾上腺素液(等渗盐水250m l+去甲肾上腺素针2mg)、输血等保守治疗,2 d后出血控制;1例行EST患者,治疗后2 h诉恶心,呕吐出淡血性液体50 m l,立即置入胃管行胃肠减压,胃管内流出咖啡色液体,遵医嘱给予止血、抑酸等处理,第2天转为草绿色胃液,3 d后排便颜色正常。

2.1.2 急性胰腺炎因反复多次插管可造成十二指肠乳头局部黏膜充血、水肿、出血,造影剂的过多注入,特别是EST过程中切口过度灼伤或损伤胰管开口等原因,可并发急性胰腺炎,一般发生于治疗后数小时[6]。因老年患者腹痛定位不正确[7],治疗后 3 h、24 h查血淀粉酶,重视患者主诉,以便及早发现。本组3例患者治疗后3 h出现血淀粉酶升高,但伴随症状不明显,经禁食、抑酸、抑酶治疗,2～3 d后血淀粉酶恢复正常;1例患者治疗后6 h出现腹痛、呕吐、腹胀,血淀粉酶1 209 U/L,体温38.2°C,即行胃肠减压及抑酸、抑酶、抗感染治疗,5 d后症状缓解。

2.1.3 逆行胆道感染治疗后胆道感染可因多种因素引起,高龄患者免疫功能下降,加上内镜治疗的侵入性操作带入细菌,胆汁未有效引流,往往可造成胆道逆行感染。多见于胆道恶性肿瘤患者、注造影剂后未能置鼻胆管或内支架者,也可见于行EST后取石未净又未放置鼻胆管引流者。密切观察发热、腹痛、黄疸胆道三联症变化,及时抽血检验,做好心理护理及皮肤护理。本组1例患者治疗后2～3 d出现嗜睡、面色潮红、乏力、食欲下降、口唇干燥、皮肤及巩膜黄染,体温 37.2～38.8°C,给予抗生素治疗、补充营养、及时降温,病情得到有效控制。

2.2 合并疾病的观察与护理高龄老年患者合并慢性疾病较多,加上治疗操作的创伤应激,容易发生心血管危险征兆。治疗后连续心电监护 24 h,严密观察血压、脉搏、呼吸、氧饱和度的变化;重视患者主诉,了解有无胃痛、恶心、心慌、胸闷等症状,发现异常及时处理,并延长监护时间。本组1例合并冠心病患者,治疗后1 h出现心绞痛,经硝酸甘油针10 mg+等渗盐水50 m l微泵静脉注射,5min后症状缓解,第2天可下床活动,治疗后第4天出院;1例合并慢性支气管炎、肺气肿患者,治疗后第3天晚出现呼吸急促,指端氧饱和度90%～95%,心电监护示窦性心率、心率＞120次/min,遵医嘱静脉推注毛花甙丙针0.4 mg、面罩吸氧12 h后症状没有明显改善,立即转ICU用呼吸机治疗,1周后脱机;1例72岁女性患者合并脑梗死后偏瘫、失语,治疗后进食少,每天喂2～3两稀饭,15 d后出现低蛋白血症,肢体水肿,家属不配合治疗,拒绝行肠内营养,治疗后第19天时只能吃50 m l米汤,第21天因全身衰竭死亡。

2.3 饮食护理老年患者消化功能减退,治疗前梗阻性黄疸、治疗后卧床致食欲下降,加上治疗操作的创伤应激反应,消耗增加,可出现营养不良。治疗后没有消化道不适症状,一般6 h后进流质,以清米汤、温开水为主,待次日晨查血淀粉酶正常后进半流质,并逐渐过渡到易消化的软食,蛋白质供给40～60 g/d,不吃油腻及胆固醇高的食物;治疗后有腹胀、恶心、呕吐等消化道不适症状,遵医嘱静脉滴注奥美拉唑40 m g/d、肌内注射胃复安针10mg,延长禁食至次日晨复查血淀粉酶,结果正常考虑进食。

2.4 加强基础护理给予舒适体位;卧床患者翻身、拍背每2 h 1次;指导呼吸功能训练3次/d、肢体主动及被动活动2次/d,每次15 m in;对ENBD治疗患者,妥善固定鼻胆管,作好体外导管标识,注明置入时间,观察引流量;口腔护理2次/d。本组患者鼻胆管引流通畅,无意外拔管。