经腘静脉导管溶栓治疗下肢深静脉血栓形成的护理

2010-04-08方立艳郎德海胡松杰

护理与康复 2010年9期

方立艳,郎德海,胡松杰

(宁波市第二医院,浙江宁波 315010)

下肢深静脉血栓形成(deep venous thrombosis,DVT)是一种常见的周围血管疾病,占周围静脉闭塞性疾病的95%左右[1]。DVT的发生多与静脉瓣膜功能不全、静脉壁内膜损害、凝血机制障碍有关,表现为下肢严重肿胀伴有疼痛、下肢颜色改变、皮肤温度升高、局部感染等[2]。下肢严重肿胀可使动脉血流阻断或感染,导致下肢坏疽而截肢,血栓脱落经血循环进入肺动脉可发生致命性肺动脉栓塞。急性期能否快速溶栓和良好的护理直接影响DVT的治疗效果及预后。介入导管溶栓治疗具有创伤小、并发症少、恢复快等优点,在临床上已广泛应用[3]。2008年6月至2009年4月,本院外一科采用经腘静脉导管溶栓治疗下肢DVT 16例,取得良好效果,现将护理报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料本组16例,其中男7例、女9例;年龄27～75岁,平均年龄 59.4岁;发病至入院时间4 h～12 d,平均3.3 d;临床症状主要表现为单侧下肢肿胀、皮肤温度升高、疼痛,不能行走或行走困难;7例有外伤或手术史,2例发生于股静脉穿刺置管后,4例为长期卧床患者,3例原因不明;全部病例经下肢深静脉B超或顺行静脉造影检查确诊为DVT,均行经腘静脉置管溶栓,根据患者意愿,其中10例同时行经股静脉下腔静脉临时滤器置入术。

1.2 治疗方法在数字减影血管造影室,患者俯卧位,在患侧腘窝处穿刺腘静脉,X线引导下将操作导丝推至髂股静脉,置入4 F Seldinger's sign溶栓导管至股静脉水平,经导管推入20 m l碘必乐造影剂,证实深静脉血栓形成,尽可能将导管头置入血栓近心端,经溶栓导管灌注30万U尿激酶,肝素帽封闭导管。患者回病房后,将10万U尿激酶溶于等渗盐水50m l中,经溶栓导管1 h内持续微泵泵入,每6 h 1次,间隔期间予肝素钠500 U微泵维持;每天后退导管10～20 cm(根据溶栓导管长度决定退管距离),3 d后经溶栓导管行深静脉造影,判定血管再通满意后拔除导管,拔管前将尿激酶10万 U从溶栓导管注入,局部加压包扎24 h。

1.3 结果治疗1周后,下肢肿胀完全消退12例、部分消退4例,出院2周后均消退;溶栓治疗期间无出血、肺动脉栓塞发生。出院2周后行下腔静脉造影,10例置入滤器患者滤器无移位,经圈套器取出;根据血栓再通分型标准[4],达到完全再通8例、ⅡB型再通 5例、ⅡA型再通3例。随访1～5月,4例失访,12例恢复正常工作和生活,复查B超无血栓复发。

2 护理

2.1 心理护理及健康宣教下肢DVT患者常因肢体肿胀、疼痛、活动受限而感到恐惧,或担心治疗带来不良反应,因此溶栓前对患者心理安慰,向患者及家属讲解治疗方法和注意事项,以增加患者对治疗的信心。告知患者尿激酶为酶类溶栓药物,经患肢腘静脉置管注入药物直接接触血栓,给药的浓度高,对全身副作用小,比全身给药准确、迅速、有效、安全[5]。本组患者经健康教育后,对溶栓治疗的认知提高,均能积极配合治疗。

2.2 一般护理治疗前做好各项准备工作,如碘过敏试验、凝血酶原时间(PT)及活化部分凝血活酶时间(aPTT)等检查。治疗期间,鼓励患者多饮水,进低盐、低脂饮食,以降低血液黏滞度;嘱患者戒烟酒;对高血压、糖尿病、动脉硬化患者配合医生行原发病治疗,做好相关疾病的护理;嘱患者避免用力排便使腹压增加,影响下肢静脉血液回流;由于患肢抬高、制动,在生活上给予协助,做好基础护理,预防压疮、肺部感染等并发症的发生;搬动患者时动作轻稳,以免因搬动而引起血栓脱落导致肺栓塞,并询问患者有无胸前区疼痛、胸闷等不适。

2.3 导管溶栓治疗期间的护理导管溶栓治疗期间,患者取平卧位卧床休息,患肢制动、抬高30°;注意观察患肢皮肤颜色、温度及肢体肿胀程度,每日在髌骨上缘上15 cm处测量大腿周径,并与治疗前比较,以评价疗效;由于导管留置时间长,翻身、活动等可使导管滑出或移位,用8 cm×10 cm透明敷料将导管鞘固定于腘窝处,导管用胶布双固定,定时检查导管有无扭曲、受压、折断;导管引出处皮肤每日用安尔碘消毒并更换敷料,防止局部感染和导管菌血症的发生;在微泵输入药液过程中,观察有无渗漏,发生药液渗漏时,用25%硫酸镁湿热敷。本组患者导管留置时间均为3 d,期间无导管脱出、药液渗漏发生。

2.4 并发症的观察与预防

2.4.1 出血自发性出血是溶栓的主要并发症。置管溶栓虽是将溶栓药物直接泵入血栓部位,可明显提高局部药物浓度及溶栓效果,并减少全身用药产生的出血,但仍须严密监测患者的凝血功能及出血征象。遵医嘱每日监测患者PT、aPTT、国际标准化比值(INR);注意患者有无出血倾向,观察皮肤及黏膜有无淤斑、鼻出血、牙龈出血,注意有无肉眼血尿、粪便或咯痰是否带血、女性患者有无阴道流血、穿刺处有无渗血,发现异常情况立即报告医生。若患者已发生出血或有出血倾向时,注意观察患者有无意识改变、呕吐及瞳孔对光反射改变,并立即停药,严密观察,必要时给予输血治疗,严禁使用全身性止血剂(能加重原血栓或导致新的深静脉血栓形成)。本组未发生出血并发症。

2.4.2 肺栓塞肺栓塞是下肢DVT急性期最严重的并发症[6],血栓形成1～2周内,栓子极易脱落[7],脱落的栓子可随静脉回流入心而进入肺动脉,导致肺栓塞,严重者危及生命。急性期患者卧床1～2周,防止一切使静脉压增高的因素如咳嗽、屏气、便秘等,避免栓子脱落;密切观察患者呼吸的变化,特别是未放置滤器者,若患者突然出现剧烈胸痛、呼吸困难、咳嗽、咯血等情况,考虑肺栓塞发生可能,在报告医生同时,立即给予吸氧、心电监护等,行肺动脉增强CT扫描可明确诊断,一旦确诊,应告知病危,给予静脉溶栓,并建议患者放置下腔静脉滤器以避免肺动脉栓塞进一步加重。高龄及有心肺疾病如房颤、肺气肿、高血压病等患者对肺栓塞的耐受性较差,在明确下肢DV T诊断时可建议患者放置下腔静脉滤器以防止肺栓塞发生。本组未出现肺栓塞。

2.5 出院指导出院时测量患者大腿及小腿周径,选择合适的弹力袜,向患者详细讲解穿脱医用弹力袜的方法及注意事项;指导患者根据医嘱服用抗凝药,治疗后第1月每周测PT,第2月开始每月复查1次,告知患者影响药效的食物和药物,如菠菜、动物肝脏等维生素K丰富的食物会降低药效,阿司匹林、二甲双胍可增加药效,镇静药、口服避孕药可降低药效;嘱患者适量活动,避免外来因素的作用(如长期卧床、下肢受寒、外伤、久站、久蹲等)导致DVT。