开颅术后并发伪膜性肠炎8例的护理

2010-04-08陈裴斐陈殷玉

护理与康复 2010年9期

陈裴斐,陈殷玉

(台州市第一人民医院,浙江台州 318020)

伪膜性肠炎(pseudomembranous colitis,PMC)是一种发生于结肠和小肠的急性黏膜坏死、纤维素渗出性的炎症,黏膜表面覆有黄白或黄绿色伪膜,多是在应用抗生素后,由于正常肠道菌群失调,难辨梭状杆菌(clostridium.difficle,CD)大量繁殖产生毒素而致病[1]。常发生于腹部手术者、老年人、免疫力低及外科大手术后的患者[2]。开颅术后患者免疫力低下,继发感染率高,常需应用抗生素,是发生PMC的高危因子,一旦并发PMC是对脑损伤的二次损害,增加病死率和致残率。2005年11月至2008年12月,本院神经外科开颅术后并发PMC 8例,经过积极治疗及护理,取得满意效果,现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料本组 8例,男 6例,女2例;年龄32～78岁,平均59.2岁;入院时格拉斯哥昏迷分级(GCS)评分6～11分;颅脑损伤开颅术后5例,高血压病脑出血开颅术后3例;术后应用头孢二代抗生素5例、大环内酯类2例、喹诺酮类1例;腹泻出现在术后7～18 d,平均11 d,腹泻10～21次/d,其中黄色稀便3例、水样便3例、果酱样便2例,大便中见到漂浮假膜4例,伴有腹痛6例、腹胀5例、严重腹胀2例、发热8例;实验室检查:血白细胞(13.0～24.0)×109/L,中性粒细胞82%～90%,粪涂片见白细胞和脓细胞6例,找到CD 2例;3例患者电子肠镜检查见肠黏膜充血、血管纹路模糊、表面覆有黄白伪膜,用活检钳难以清除,病理报告为肠黏膜慢性炎症。

1.2 治疗与转归 PMC确诊后立即停原用抗生素。鼻饲给药:甲硝唑0.4 g或/和去甲万古霉素0.4 g,4次/d;口服肠道活菌剂米雅0.4 g,4次/d,纠正水及电解质紊乱。3～14 d后8例PMC均治愈,按格拉斯哥预后分级(GOS),原发病痊愈5例,轻残1例,中残2例。

2 护理

2.1 腹泻的观察与护理颅脑手术患者术后常需鼻饲,发生腹泻时易误认为是鼻饲液问题引起,颅脑疾病尤其是昏迷患者,不能主诉腹痛等不适,就更易漏诊。对腹泻原因作评估,防止遗漏潜在的胃肠道疾病[3];观察大便的性状、次数,注意大便中有无果冻状、黏膜状物,一旦发现应高度怀疑PMC;对意识不清患者,在做腹部检查时以患者出现痛苦貌或加重及出现烦躁不安为判别体征,腹泻合并左中下腹为主的腹痛要高度怀疑PMC;及时留取大便标本送涂片检查和细菌培养,注意标本送检时间＜15 min,避免待检标本被污染[4];实施床边隔离,采用一次性便盆,护垫和量杯均专用,操作戴手套,并严格洗手,预防交叉感染;患者使用的衣被、器械等先消毒再洗涤;严格限制探视人员,探视者按要求穿戴隔离衣、鞋套、手套等。本组8例患者均无交叉感染。

2.2 水及电解质紊乱的观察与护理开颅术后为预防脑水肿常常控制输液总量和速度,并使用脱水剂,一旦发生PMC,易迅速出现水及电解质、酸碱失衡。调整监测时限,改为1～2次/d监测血电解质和血气分析,根据监测结果进行相应处理;严密监测出入量和每小时尿量,根据出汗量和大便量估算体液丢失量,发热患者以汗湿衣服的程度估算,一般汗湿一套衣服的出汗量约1 000 m l[5];根据24 h出入量准确计算输液总量,根据患者心功能、肾功能及脑水肿等情况制定详细的输液计划,包括输液顺序、速度、方法,达到既补足水、电解质又不使其他疾病加重,输液速度一般控制在30～70 gtt/min,均衡输入。本组发生水、电解质紊乱6例,其中重症2例,均及时发现并对症处理,3例老年心功能不全患者连续7 d在中心静脉压(CVP)监测下,调节输液速度,无1例因输液不当发生心功能衰竭及脑水肿加重。

2.3 鼻饲药物的管理鼻饲甲硝唑或/和去甲万古霉素是治疗PMC的主要措施,保证药物能长时间停留在肠内,是提高疗效的前提。将1次药量溶解于50～100 m l温开水中,病症较轻者采取鼻饲灌注法,即用50m l注射器抽吸药液在5m in内经胃管推注完毕,病症较重者采取药液滴注法,20 min滴注完毕。同时采用输液加温器使药液持续保持在37～40°C,避免温度忽高忽低不易控制的弊端,减少对患者的刺激,能有效减轻患者呕吐、反流程度[6]。本组采用鼻饲灌注法4例、鼻饲滴注法4例,均无不良反应。

2.4 芒硝外敷护理芒硝能善消淤血,通化一切淤滞,外敷可活血化淤,降低血液黏稠度,使血流加速,改善微循环,增加局部血流量。根据芒硝的药理作用,给PMC腹胀患者采用芒硝外敷,取芒硝200～500 g加入食醋50m l,装入 8 cm×10 cm布袋中,平坦地敷在以脐为中心的腹部,每天更换芒硝,7 d为1疗程。注意发热患者出汗后应擦干皮肤再敷;布袋采用较致密布制作,以免芒硝粉外漏。本组4例腹胀患者采用芒硝外敷,24 h后腹胀明显改善,5 d后腹胀基本消退。

2.5 皮肤护理并发PMC后大便次数增多,肛周皮肤可发红糜烂,衣服被褥可被大便污染,易发生溃疡和压疮。本组肛周发红6例、丘疹3例,予加强翻身,勤更换衣服、被褥,用温水勤洗会阴及肛周,动作轻柔,清洗后肛周涂氧化锌软膏,保持局部干燥,5～10 d肛周发红、丘疹消失,无1例发生肛周糜烂。