产科重度出血性休克致子宫切除患者的护理

余晓燕,胡 引

(浙江大学医学院附属妇产科医院,浙江杭州 310006)

产后出血是分娩期的严重并发症,尤其是严重的产后出血仍为目前我国产妇死亡的最主要原因[1]。子宫切除是产科去除病因、控制出血与感染的最有效方法,但须严格掌握子宫切除指征,只有在采取必要的抢救措施均无效、孕产妇生命受到威胁时才考虑行子宫切除[2]。2003年1月至2009年5月,本院产科对39例产后重度出血性休克患者行子宫切除术,现将护理报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组39例,年龄19～41岁;经产妇26例,初产妇13例;剖宫产 33例,经阴道分娩4例,流产2例;产后大出血的原因:胎盘植入30例,子宫切口愈合不良4例,妊娠高血压综合征3例,羊水栓塞2例;32例有流产史,8例有剖宫产史;出血时间最早在剖宫产术中、最迟为剖宫产术后1月,均出现重度出血性休克,出血量为1 100～7 100m l,经止血、充分扩容及抗休克等处理,出血仍不能控制,所有病例均经产科大组讨论,按重大疑难手术报请分管院长审批后行子宫全切术(6例)或次全切除术(33例)。

1.2 结果 39例产妇中,8例子宫切除术后继发弥散性血管内凝血(DIC)、1例继发肾功能不全,经积极治疗后均恢复良好,术后10 d出院。

2 护 理

2.1 不同原因引起产后大出血的观察与护理

2.1.1 胎盘植入 研究表明胎盘植入是产后大出血的主要原因[3],而流产史、经产妇、瘢痕子宫和前置胎盘是胎盘植入的主要风险因素[4]。因此,对入院时被诊断为前置胎盘特别是中央性前置胎盘或有多次流产史的孕妇应充分预见产后大出血的可能性,在做好常规剖宫产术前准备的同时,做好输血抢救准备,告知孕妇及家属有胎盘植入导致大出血甚至子宫切除可能。本组30例因胎盘因素引起产后大出血,及时行子宫切除术。

2.1.2 剖宫产术后子宫切口愈合不良 多因子宫切口感染坏死、切口位置不当、缝合线脱落等致切口愈合不良。正确选择子宫下段切口,细致缝合;由于子宫下段切口离阴道口较近,细菌易上行感染宫腔,做好会阴护理,严格预防上行感染。本组4例因子宫切口愈合不良致大出血,均为外院转入的晚期产后出血患者,在抗休克、抗感染同时行子宫切除术,术后恢复良好。

2.1.3 妊娠高血压疾病 为产科特有的疾病,可出现胎盘早剥、DIC、产后大出血等并发症,多因子宫收缩乏力或凝血功能障碍导致产后大出血。产后严密观察子宫收缩情况,子宫收缩欠佳者使用缩宫素静脉滴注或卡孕栓等前列腺制剂塞肛,必要时用欣母沛促进宫缩;严密观察皮肤淤血、淤斑及出血点,阴道是否出现大量不凝血,结合实验室检查以排除DIC。本组3例因妊娠高血压疾病在剖宫产术后24 h内出现凝血功能障碍,经积极治疗出血不能纠正,行子宫切除术。

2.1.4 羊水栓塞 是极严重的产科并发症,可引起肺栓塞、休克、DIC、肾功能衰竭等,产妇可在短时间内死亡。护士遵医嘱快速应用氢化考的松、甲强龙等抗过敏药物,输血、输液纠正休克,补充纤维蛋白原,应用多巴胺维持血压,尽快决定手术方案以防止羊水栓塞进一步发展危及生命。本组2例产妇在剖宫产术后短时间内出现阴道大量暗红色不凝血,切口大面积渗血,全身紫绀,血压、脉搏急剧下降,在抗过敏及抗休克的同时快速行子宫切除术,术后生命体征稳定。

2.2 子宫切除术后护理

2.2.1 再出血观察 子宫切除术后产妇病情渐趋稳定,但24 h内仍有可能反复出血,此时对出血征象的观察仍是关键。重视并能鉴别术后腹痛主诉,以排除腹腔内出血可能;监测生命体征,注意阴道流血及腹腔引流液的性状,24 h内继续使用储血器估计出血量;对已出现DIC及肾功能不全的产妇,严密观察全身皮肤紫绀及散在出血点是否呈进展性发展,尿量、尿色有无进一步减少或加深,动态观察凝血功能、血浆鱼精蛋白副凝试验(p lasma p rotam ine paracoagu lation,3P试验)及肾功能等检验结果,正确判断疾病转归。本组术后有8例DIC及1例继发肾功能不全,经对症治疗及护理,病情未进一步恶化,转归良好。

2.2.2 预防感染 因二次手术、大量出血等导致继发感染的风险急剧上升,产妇可发生严重感染,包括肺部感染、生殖道和泌尿道感染、败血症甚至中毒性休克等。抢救过程严格执行无菌操作,按医嘱正确使用抗生素治疗;密切监测血常规、C反应蛋白及阴道分泌物的变化;切实做好术后基础护理,加强病房管理,控制陪客。本组39例术后体温均在3 d内恢复正常,1周后顺利出院,未出现继发感染征象。

2.2.3 心理护理 子宫切除对产妇是强烈刺激,有报道行子宫切除术的产妇可出现明显的产后抑郁[5]。针对产妇可能出现的各种心理反应,护士予理解、同情,同时告知子宫切除术对女性的生理影响及应对措施,必要时请心理医生进行心理干预。本组3例产妇年龄在20岁以下,通过适时干预指导,均能正确应对,有良好的认知及行为表现。

2.2.4 预防深静脉栓塞 静脉血栓形成的三大因素是血流滞缓、血管内膜损伤和血液高凝状态。产后血液仍处于高凝状态,正常情况下血纤维蛋白原、凝血酶、凝血酶原于产后 2～3周恢复正常[6]。产后大出血患者因治疗过程中使用了大量抗凝药物,且术后疼痛及虚弱等原因活动减少,易致深静脉栓塞。重视患者的疼痛主诉,注意区别腹部疼痛是切口疼痛、栓塞性疼痛还是内出血性疼痛,观察下肢有无胀痛及皮肤温度改变;确认有血栓形成者,绝对卧床休息,床上活动时避免动作过大,禁止按摩、挤压或热敷患肢,保持大便通畅,避免屏气用力的动作,以防血栓脱落致肺栓塞;严密观察患者有无呼吸困难、胸闷、深吸气时胸痛等症状,比较血氧饱和度的变化特点,及早发现肺栓塞的早期变化。本组未出现深静脉栓塞。

3 小 结

重度出血性休克是产科的急危重症,不及时处理可以危及生命。产后出血重在预防,胎盘植入、剖宫产术后子宫切口愈合不良、妊娠高血压疾病、羊水栓塞等是引起产后大出血的高危因素,充分做好预见性护理,根据不同出血原因进行有效止血,尽快决定手术方案;子宫切除术后,加强再出血的观察及护理,严格无菌操作,重视术后感染预防,做好患者心理护理,加强深静脉栓塞的观察及护理,以提高产后重度出血性休克的治愈率。

[1]丰有吉.妇产科学[M].北京:人民卫生出版社,2005:209.

[2]周文,张文敏,李虹.子宫切除术治疗产科出血 51例分析[J].实用妇产科杂志,2001,17(3):148.

[3]郑开颜,项丽清,周路,等.21例胎盘植入致子宫切除患者的护理[J].中华护理杂志,2007,42(8):707-708.

[4]马水清,边旭明,郎景和.产科临床中的子宫切除术[J].中国实用妇科与产科杂志,2001,17(1):39.

[5]靳海英,金征宇.急诊子宫动脉栓塞术治疗产科大出血[J].中华放射学杂志,2001,35(2):114-115.

[6]郑修霞.妇产科护理学[M].北京:人民卫生出版社,2006:64.