严重多发伤合并急性肝功能衰竭高危因素分析及护理对策

白冰 张英莲 杨士荣 王治寰

(贵阳医学院附属医院急诊外科,贵州贵阳550004)

AHF指原无肝病患者在4周内肝脏严重受损发生肝功能衰竭和肝性脑病的严重临床综合征[1],严重多发伤中AHF的发生比较少见。本文通过对本院急诊外科2005年1月～2008年12月收治的341例严重多发伤及其中发生的52例AHF的资料进行回顾性分析,分析AHF发生的高危因素,及早采取有效的护理对策,从而降低AHF的发生。现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 患者共341例,其中男274例,女67例。年龄11～69岁,平均30.2岁。致伤原因包括交通事故伤191例,坠落伤96例,刀刺伤24例,挤压伤11例,打击伤 1l例,爆炸伤1例,其他2例。289例由我院急诊科收入,受伤至接诊的时间为0.5～6 h,平均2.3 h。其余52例由外院转入。入院时收缩压≤90 mmHg者208例。发生AHF 52例,其中男41例,女11例。年龄 18～69岁,平均40.5岁。入院时收缩压≤90 mmHg者41例。

1.2 高危因素分析 严重多发伤和AHF都是危及生命的严重疾病,严重多发伤合并AHF则使伤残率进一步提高。ISS≥25分,入院时收缩压≤90 mmHg,腹腔出血量≥3 000 ml、伤后至手术时间＞6 h都能增加发生AHF危险。本组患者中ISS≥25的占213例,其中50例发生AHF,明显高于ISS＜25的患者,说明随着多发伤严重程度的增加,AHF的发生也在增加。严重多发伤早期危及生命的主要因素为大出血、循环功能不足、不同程度的休克。收缩压≤90 mmHg患者167例,其中 50例发生AHF,腹腔出血量≥3 000 ml者123例,其中43例发生了AHF。循环功能不足可导致包括肝脏在内的主要脏器的功能障碍,进一步发展可导致MOF,增加了多发伤患者的死亡率[2]。本组伤后至手术时间超过6 h 153例,其中40例发生了AHF,而6 h以内手术的181例患者仅13例发生了AHF,统计学上有明显差异,也提示伤后的手术时机影响AHF的发生,所以在处理多发伤紧急情况的同时,让患者在ICU进行严密、全面、系统、连续监护。争取缩短手术时间,使AHF早期诊断提前到伤后2.5 h,为治疗创造了条件。

2 护理

2.1 液体复苏 合并脏器损伤的多发伤往往存在不同程度的休克,应快速实施液体复苏。研究表明,严重创伤失血性休克在伤后1 h内迅速补充1 500 ml以上液体,可降低多器官功能不全综合征等的发生率[3]。本组中60.1%的患者收缩压≤90 mmHg,因为血压≤90 mmHg时肝脏灌注明显下降,加重了肝缺血及肝细胞的坏死,容易发生AHF。因此建立快速、有效的静脉双通道,行深静脉置管,保证液体输入,恢复有效血循环。

2.2 缩短伤后手术准备时间 诊断明确的病人在积极抗休克的同时迅速手术。伤后的手术时机影响AHF的发生。因此,积极做好手术准备,多发伤病人入院后常规抽血,进行交叉配血、血常规、血生化、出凝血时间检查,做好皮肤准备及药物过敏试验,缩短伤后手术准备时间,减少并发症的发生。

2.3 生命征监测 本组病例术后均进入ICU监护,患者因出血量大,血压≤90 mmHg,肝脏器官血供明显下降,重要器官缺血缺氧。加之休克纠正后因再灌注加重组织损伤,因此密切观察患者的意识及生命体征,SPO2、末梢循环、皮肤颜色及温湿度,保持呼吸道通畅,给予氧疗,准确监测中心静脉压及出入量,可迅速反映患者器官血液灌注情况。同时监测各种生化指标,特别是肝功能的监测。

2.4 血液透析护理 严重多发伤一旦出现AHF,应在常规护肝、退黄、抗炎、利尿和抗休克等综合治疗的基础上行血浆置换联合血液灌流串联血液透析的人工肝支持方法。早期的血液净化治疗可以稳定循环,维持水、电解质及酸碱平衡,可清除体内各种有害物质,部分替代肝脏功能,使患者肝细胞再生而康复[4]。还可清除各种分子质量的毒性物质,包括与血浆蛋白结合的大分子物质,可清除与白蛋白结合的胆红素,亦可补充调理素、凝血因子等多种生物活性物质[5]。血液净化时要保证血管通路的通畅,充足的血流是决定血液净化质量效率的重要因素,血流量不足,只能增加罐流器凝血的危险[6],因此,加强巡视选择合适的针头,血管,随时观察血管通路,防止通路扭曲、打折、针头脱落、堵塞等,如发现异常及时处理。

总之,严重多发伤病人早期积极止血、抗休克,缩短伤后手术准备时间,术后进入ICU监护和治疗,针对发生AHF的高危因素采取有效的护理对策,可明显降低AHF的发生,有利于AHF的转归。

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