机械洗胃造成洗出液血性改变高危因素分析

玄桂英 臧全玲 柴春香 牟灵英 孙绪江

(潍坊医学院附属医院,山东 潍坊 201031)

口服药物中毒机械洗胃造成洗出液血性改变一直是困扰临床护理工作者的难题,近年来备受医护人员关注。为了探讨造成洗出液血性改变的高危因素,以减少或避免机械洗胃时胃黏膜损伤的发生,我们对102例口服药物中毒、全自动洗胃机洗胃的患者进行了相关因素分析,其中在洗胃过程中洗出液呈血性改变患者12例,占11.76%。现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2008年2月～2010年4月口服药物中毒患者102例,年龄:18岁～40岁,男9例,女93例。本组患者既往无消化性溃疡或消化道出血、出血性疾病、长期服用皮质激素、非甾体类消炎药及其他损伤胃黏膜药品者。所有患者均采用天津产SC-Ⅱ型全自动洗胃机洗胃,进出胃液量:＜500 ml/次,洗胃压力:-0.05～0.05 MPa(-375～375 mmHg)。胃管属随机附件,长1.2 m,直径8 mm,它有一个顶孔和四个侧孔。洗胃液:温开水,温度35～36℃。置管和洗胃均采用左侧卧位,置管长度为患者的实测长度(鼻尖-耳垂-剑突)[1]。

1.2 方法 洗胃前首先进行评估,观察意识状态和生命体征,并详细询问中毒的时间、毒物的名称、量以及有无消化系统疾病和长期服用易致胃黏膜损伤的药品等。按常规洗胃方法,患者取左侧卧位插胃管至所测长度(鼻尖-耳垂-剑突),判断插管成功后固定胃管,连接洗胃机进行洗胃。操作者为经过专门操作训练的急诊科护士,统一操作步骤和判断标准。在洗胃过程中密切观察洗胃情况,并将洗胃的液量、洗胃时间、洗出液颜色、患者的生命体征、有无恶心、呕吐、腹痛腹胀等填入自制的表格内。

1.3 血性洗出液的判断标准 在洗胃过程中肉眼下比较洗出液与灌入液,洗出液呈暗黄色(+)、浅红色(++)、洗肉水样(+++)。

1.4 统计学方法 采用SPSS 12.0统计分析软件进行统计学分析,用百分率描述相关的高危因素。

2 结果(表1)

2.1 连续洗胃液量对胃黏膜损伤的影响

2.2 中毒后开始洗胃的时间对胃黏膜的影响 中毒后30 min以内洗胃患者50例,造成洗出液血性改变者占12%;中毒后30～60 min洗胃者14例,洗出液血性改变者占28.57%。

2.3 洗胃时胃的状态对胃黏膜损伤的影响 饱餐洗胃者38例,洗出液血性改变者占10.53%;空腹洗胃者64例,洗出液血性改变者占12.5%。

表1 机械洗胃造成洗出液血性改变的高危因素例(%)

由表1所示:连续洗胃液量在15 000 ml以下者,无洗出液血性改变的患者;洗胃液量在20 000 ml出现者占 13.33%;在 25 000 ml以上者占13.79%。

3 讨论

正常情况下,胃黏膜具有一系列保护机制,包括粘稠的黏液、黏膜上皮以及黏膜细胞的高度更新能力,还有胃壁丰富的血液供应、碱性的胰液和十二指肠液的作用、胃的正常排空功能等。当大量的洗胃液在一定的压力下冲洗时,这些保护机制遭到破坏。因此,在洗胃过程中,应注意缩短连续洗胃的时间,以减少连续洗胃液量。如果中毒药物剂量大、毒性强,或饱餐后不易清洗干净时,在洗胃中可配合一些辅助手法,如变换体位及胃部按摩法,避免出现洗胃盲区。由于服毒后胃的保护性痉挛,毒物容易存留于胃黏膜皱襞内不易排出,采用一个体位洗胃,插入的胃管头端位置相对固定,容易形成死腔,不易冲洗。但是在变换体位及胃部按摩时,应按“停止键”,在变换体位及胃部按摩后,再取左侧卧位合予洗胃,以避免胃管与胃黏膜接触的面积大而造成的损伤。

中毒后开始洗胃时间的长短与洗胃时发生的胃黏膜损伤也有直接关系:本组患者中毒后30 min以内洗胃患者50例,造成洗出液血性改变者占12%;中毒后30～60 min洗胃者14例,洗出液血性改变者占28.57%。随着开始洗胃时间的延长,洗胃时发生胃黏膜损伤的发生率也在升高。主要是随着毒物与胃黏膜直接接触时间延长,造成的直接损害加重,胃黏膜屏障功能破坏严重;其次是毒物通过神经体液因素作用于胃肠黏膜引起胃酸分泌增加,胃肠黏膜缺血和胃黏膜屏障功能削弱[2],加之洗胃液的冲洗,减弱了胃粘液对胃黏膜的保护作用,使接触黏膜的胃蛋白酶活性增强,加速了对胃黏膜的消化作用[3]。因此,药物中毒患者洗胃越早,效果越好,并发症越少。

由表1显示,洗胃时胃的状态与胃黏膜损伤的发生存在密切关系:在12例洗出液呈血性改变的患者中,空腹患者 8例,占 12.5%;饱餐患者 4例,占10.53%。饱餐后服毒患者,由于食物的存在,避免或延缓了毒物与胃黏膜的直接接触,对胃黏膜屏障起到了一定的保护作用。胃黏膜屏障的结构基础是胃黏膜上皮细胞顶部的细胞膜和相邻细胞间紧密连结构成的脂蛋白层,有防止离子透过的作用[4]。黏膜屏障一旦遭到破坏,H+即由胃腔中进入黏膜层,而进入黏膜内的H+又可刺激酸和胃蛋白酶的分泌,并引起组织胺的释放,进一步加重胃黏膜的损伤,产生胃黏膜肿胀、出血等后果。空腹服毒患者,药物与胃黏膜直接接触,破坏了胃黏膜的屏障结构,加之胃管插入、大量洗胃液的冲洗,更加重了胃黏膜的损伤。

总之,药物中毒洗胃造成的胃黏膜损伤与多种因素有关,在临床工作中应及早识别高危人群,积极采取预防措施。特别是对服毒时间长、连续洗胃液量多、洗胃时间长的患者应注意洗胃中、洗胃后的胃黏膜保护。除了静脉应用促进胃黏膜修复的药物外,洗胃后拔除胃管前,排净胃内液体后可由胃管注入冷牛乳、鸡蛋清、冷米汤、豆浆等,以保护食道和胃黏膜。

[1]牟灵英,董秀红,贾丽艳,等.不同插管入路的洗胃管插入长度的研究[J].护士进修杂志,2006,21(9):9-12.

[2]贾林,李瑜元.应激性溃疡及其防治策略[J].中华急诊医学杂志,2002,11(5):358-359.

[3]叶任高,陆再英.内科学[M].第6版,北京:人民卫生出版社,2004:379-384.

[4]武巧元,马海鹰.洗胃后立即灌注大剂量硫糖铝混悬液对上消化道出血的作用[J].中华急诊学杂志,2006,15(8):732-733.