新型农村合作医疗制度供给体系中的政府责任研究

焦克源 李 魁

摘要：新型农村合作医疗制度(简称新农合)供给体系涉及政府、医疗机构和农民三方的利益.它暴露的一些问题严重制约了新农合的运行。究其原因，这些问题的出现在一定程度上是由于政府责任的缺失所致。因此.实现新农合的可持续发展，必须进一步强化政府责任，以政府为主导建立科学、合理的新农合供给体系。

关键词：新农合；供给体系；政府责任

中图分类号：R197

文献标志码：A

文章编号：1002—7408(2010)03-0019-04

一、引言

新农合是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。我国从2003年开始推行新农合，截至2008年12月31日，全国开展新农合的县(市、区)数达到2729个，已覆盖全部有农业人口的县(市、区).参合人口8.15亿，参合率为91.54％)。从总体来看，新农合工作进展顺利，取得了显著的成就，在很大程度上缓解了农民“因病致贫、因病返贫”的状况，为社会的和谐发展做出了贡献。但是。在新农合的运行过程中，也存在一些亟待解决的问题。本文拟以甘肃省为例.在2009年对甘肃省8个州市调研的基础上.从公共产品理论的视角对新农合供给体系中的政府责任问题进行分析.以期对甘肃省新农合的可持续发展提出一些积极的建议。

2009年《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》提出：“把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供，着力解决群众反映强烈的突出问题，努力实现全民病有所医”。这一观点重申了基本医疗卫生制度的公共性.强化了政府在其供给体系中应担负的责任，对于维护社会稳定、促进社会和谐具有重要意义。新农合作为目前解决农村居民基本医疗保障问题的制度安排，具有公共产品的性质，任由市场供给是无效的.必须强化政府责任。

同时，作为具有一定组织结构功能的、拥有强制权力、代表着公共利益在社会上从事经济社会活动的管理组织，作为社会公众的代理机构.政府的各种行为必须从公共利益出发，为社会提供各种公共产品。“社会保险制度作为一种强制性、规范化的社会政策。已不再是统治者对被统治者的恩赐与怜悯，而是国家和社会的一项应尽职责”，这是由社会保障性质和政府职能决定的。无论是历史上还是在现实中.社会保障事业的发展都离不开政府的组织、支持、参与，政府是推动社会保障事业发展的最重要力量。世界卫生组织《2000年世界卫生报告》中指出，“对一个国家卫生系统的总体效能负有根本责任的是政府.对人民健康福利谨慎而负责的管理是一个有为政府的根本素质。”建立新农合正是我国政府为解决新形势下农业、农村、农民问题.统筹城乡、区域、经济与社会发展采取的重大举措。与传统合作医疗相比，新农合最大的特点就是强调了政府的责任，政府既有组织引导的责任，又有资金支持的义务。从某种意义上来说，新农合是解决农村居民“看病难”问题的一项基本医疗卫生制度.这意味着国家应在新农合的领域中承担基本的责任.新农合也只能在政府主导下进一步的发展。

二、新农合供给体系中政府的作用及其职责

新农合的供给体系由三个互相影响相互支持的主体构成，即政府、医疗服务机构和农民。政府对新农合负有财政支持、制度方案的设计和行政监督的职能.主要作用是对新农合的组织机构管理、方案制度设计、实施运行管理和监督管理这四部分。政府在三者关系中处于主导地位：医疗部门负责提供医疗服务；农民是新农合的主体、政策的受众者和医疗机构的服务对象。

在新农合供给体系中，从总体上来看。政府对医疗服务机构和农民履行主导和管理的职责。首先，从政府与医疗机构的关系来看，政府对医疗服务机构的设置进行积极引导和支持，保证县、乡、村的新农合定点医疗机构的数量.保证每个村都能够有一个新农合的定点卫生室；制定政策方案以有利于医疗机构在实施新农合过程中实现自身效益与其公益性的统一，监督医疗机构是否严格按照新农合方案、办法来执行；对定点医疗机构的建设、医务人员的工资提供财政支持，卫生行政管理部门组织上级医疗机构对下级医疗机构的医务人员进行培训，各级合作医疗管理办公室对各级医疗机构服务情况、医疗人员业绩考核、药品管理这三方面进行监督管理，并且定期对各医疗机构的报销费用进行审核结算等工作。而医疗机构将新农合信息反馈给政府以便其正确决策，并且按照行政部门的相关规定来提供服务。

其次，从政府与农民的关系来看，政府履行服务和管理的职责，主要包括四个方面：一是指各级新农合行政组织设置是否适合本地新农合运行的需要，能否满足农民对新农合的需要；二是指对有关新农合宣传工作是否到位.能否提高农民的参合积极性；三是指是否能够为村民提供及时、高质方便的费用补偿服务：四是指新农合制度的宗旨是否以解决农民“看病难、看病贵”、“因病返贫、因病致贫”等问题为根本原则。从农民来讲，他们起着将新农合信息反馈给政府以便其正确决策的作用.同时也承担着筹资的责任。农民既是新农合的重要参与者.也是服务的消费者与受益者。

三、甘肃省新农合运行中政府责任缺失现象分析

根据2003年1月国务院办公厅转发财政部、农业部《关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知》(以下简称《意见》)的精神.甘肃省从2003年起建立了新农合并开始了试点工作.截至2008年。全省有87个县(市、区)开展了新农合，参加合作医疗的人口达到1869.12万人，参合率达到93.2％，比全国平均水平高1.7个百分点。目前，甘肃省的新农合已经形成了比较稳定的供给体系，各试点县(区)在组织管理、宣传发动、筹资机制、基金管理与使用、卫生服务机构监管等方面，初步探索出了一整套行之有效的做法。在甘肃省8个市州调研的过程中.笔者发现政府在制度设计、监督管理和投入方面的责任缺陷影响着新农合的发展.具体表现在以下几个方面：

1、制度设计存在缺陷

制度设计的合理性是良性运行的关键所在。当前政府制度设计的制度定位与预期目标相背离。根据《决定》和《意见》的精神，新农合的功能定位是“重点解决农民因患传染病、地方病等大病而出现的因病致贫、返贫问题”。由于经济发展水平等原因.现行新农合试点地区只能提供以大病统筹为主的农村基本医疗保障.但农村中真正“因病致贫、因病返贫”的还包括慢性病和多发病。如果强调大病医疗统筹而忽视具有准公共产品性质的基本医疗保障.必然使新农合的受益面变小，无法体现其公共产品的性质。比如在调研中笔者发现一些慢性病，如风湿性关节炎，慢性胃病、高血压以及一些大病手术后的康复费用等，给农民造成了很大的经济负担，因为这些费用由于制度设计的缺失并没有纳入到补偿范围之中，尤其是一些慢性病，是导致部分农民因病致贫、因病返贫的

真正原因。

此外。笔者发现补偿比例与医院级别成反比的制度设计越来越不适应筹资标准不断提高的实际。农民因小病在县、乡级医疗机构住院费用低、补偿比例高、自付费用少，而因大病在省、市级医疗机构住院费用高、补偿比例低、自付费用多。新农合对小病的保障力度大，对大病的保障力度差，事实上并没有真正解决因病致贫、因病返贫的状况.制度设计中保大病的目的并没有真正实现。

2、政府对药品和医疗机构监管不到位

由于医疗药品行业的专业性、技术性很强。尽管各地区都成立了合作医疗监督委员会，并制定了相应的监督制度，但由于行业的特殊性。导致有效监督机制缺位，监督委员会有效监督的动力不足.形式化的现象比较严重。医疗机构诱导需求的行为倾向得不到有效制约，合作医疗基金被浪费，旨在造福农民的新农合使医院成了大赢家。

从调研情况来看.各试点县对定点医疗机构的监督和管理力度不够。主要反映在以下几个方面：一是定点医疗机构的行为不规范，超比例使用目录外药品，造成合作医疗报销比例偏低.影响了农民参合的积极性。二是药品管理不规范，进药渠道多。部分县市区没有实行药品的统一招标，而由各医疗机构自行采购，自行定价。三是定点医疗机构药品价格偏高。笔者在调研过程中并没有发现定点医疗机构违规购进药品的现象，但相当一部分药品价格高于市场药店却是不争的事实。另外自费药品过多，在一定程度上影响了农民参合的积极性。四是对省级医疗机构的监管存在较大的难度。其中包括行政级别的因素，还有对一些检查项目的费用无法控制。这是省级医疗机构住院费用居高不下的主要因素之一。

3、政府对基层医疗机构的投入不足

(1)医疗卫生服务的资金供给不足。资金供给是决定医疗卫生服务供给水平的关键环节，它关系到医疗卫生服务的数量和质量水平。衡量卫生筹资水平的常用指标主要是卫生总费用和卫生事业费用。卫生总费用是指全社会为提供卫生保健服务所消耗的活劳动和物化劳动的货币表现；卫生事业费是指各级政府用于卫生部门所属卫生机构的财政预算补助。1990-2006年间，全国卫生总费用与卫生事业费支出保持总量递增.但结构比例严重不合理。1990年以来，卫生总费用占GDP的比例忽高忽低，尤其是2003年以来，卫生总费用占GDP比重直线下降：卫生事业费占国家财政支出比例在1990、2004、2006年比例分别是2.58％、1.68％、1.83％，卫生事业费占科教文卫事业费比例也基本是一路下滑。从1990年的12.87％下降到2004年的9.32％，2006年才达到9.95％(见表1)。可见，20世纪90年代以来.全国卫生总费用与卫生事业费支出形成的医疗卫生服务资金的供给.一直处于忽高忽低的摇摆状态.尤其是政府预算卫生支出比例的逐年下降，更减弱了医疗卫生服务资金供给的能力，直接影响到农村医疗卫生事业的发展。以甘肃省为例，从表中可以看出虽然从2003年至2006年全省卫生总费用虽然逐年递增，但是，卫生总费用占GDP的比例却是逐年下降的(见表2)。

(2)人员队伍不足、年龄大、知识老化。作为卫生资源的重要组成部分.农村医疗卫生机构专业技术人员是能否提供充分、高效医疗服务的关键，更是反映一个国家和地区卫生服务水平的重要标志。目前西部农村医疗机构在专业技术方面不仅存在学历低、职称低、无学历比例高“两低一高”的现象，而且普遍存在年龄老化、知识老化等问题。2007年。西部每千农业人口乡镇卫生院仅仅拥有床位数0.82张，每千农业人口乡村医生和卫生员仅0.95人(见表3)。从甘肃省来看.每千农业人口床位数只有O.80张，每千农业人口卫生人员数0.84个，两项指标均低于全国和西部的平均水平(见表3)。设备和人员的相对缺乏给农民的就医造成了困难。在调研中笔者了解到一些参合农民生病以后，本来可以在乡镇卫生院住院治疗，但是由于设备和人员的不足.使得他们只能到县级医院住院治疗。这样不但加重了农民的经济负担，而且也不利于新农合基金的使用效率和乡镇卫生院的发展。

从中国2005年乡镇卫生院执业(助理)医师年龄结构分析可以看出，25岁以下人员比例2.7％，25-34岁人员比例42.3％，35岁以上比例高达55.1％，队伍老化严重。学历结构中，大专以上学历者仅有32.7％.不到三分之一，中专学历者高达54.2％.高中及以下学历者13.1％，学历结构总体偏低。职称结构中。高级职称者仅占1.6％，中级职称者占19.4％，初级职称及以下者高达79％.中高级职称者与初级职称及以下者比例达到1:4.职称水平及技术能力偏下。以甘肃省为例，2007年甘肃省乡镇卫生院技术人员中，本科学历仅占8％，大专为33％.而中专和非医学学历占了59％；从职称结构来看，职业医师仅占30％.助理医师占19％。

(3)乡镇卫生院资源的利用效率不高。从乡镇卫生院病床使用情况分析，卫生资源利用效率逐年下降趋势。以病床使用率指标为例，全国平均水平从2003年的36.2％缓慢上升到2007年的48.4％，而甘肃省2007年乡镇卫生院病床使用率比2006年下跌近12个百分点。与全国相差近26个百分点.说明乡镇医疗机构病床使用率普遍不高(见表4)。综合来看。农村医疗卫生服务供给能力和服务水平较低。不能从根本上解决农村居民因病致贫、因病返贫的问题。

(4)经办机构的人员编制、办公场所、经费等行政资源普遍不足。在调研中笔者发现县级经办机构承担宣传发动、参合管理、审核报销、稽查等任务，管理对象众多，日常工作面广量大。加之即将实行门诊统筹制度，人员编制少与工作量大的矛盾日益突出。经办机构的工作经费十分有限，并且工作人员流动性大，不稳定，造成工作人员缺乏积极性和责任心，没有形成有效的激励机制。许多经办人员身兼数职.工作量大收入低，长期下去不利于新农合的平稳运行。

四、加强新农合供给体系中政府责任的若干建议

新农合是一项涉及千家万户、维系亿万农民的民心工程。能否真正受到农民的欢迎，能否具有较强的生命力.实现可持续发展，关键是政府的支持力度以及实际工作能否得到广大农民的认可和信赖。当前.政府应该加强对合作医疗的相关供给，为其健康、持续的发展提供良好的环境。

1、优化新农合的制度设计

就当前新农合实施而言，笔者认为优化新农合的制度设计应从两方面人手：其一，新农合目标定位以“保大病”为主.忽略了对大多数人基本医疗需求的保障责任。在农村的现实生活中，真正影响农村居民整体健康水平的是慢性病和多发病，许多农村居民的大病也是因为小病无钱治而扛成大病的。此外，仅仅就“保大病”而言，目前的制度设计也没有起到应有的作用(在前文中已有论述)。因此，必须进一步完善新农合的制度设计，增强制度本身对农民的吸引力.笔者建议

在资金有保障的情况下，进一步提高省市级医疗机构的补偿比例，同时积极探索新的补偿模式，将慢性病门诊费用纳入大病统筹。

2、加大政府的监管责任

政府需要在新农合推行中充分发挥其监管责任。主要集中于以下两个方面：第一。完善对医疗单位资金筹集和支付的监管。新农合以县(市)为单位统筹，扩大了人们之间互助互济范围，加强了抵御风险的能力，这是新农合的特点和优点。但与此同时，统筹层次的提高也容易造成新农合资金的管理脱离群众的监督，寻租空间增大，产生资金的挪用和滥用等问题。因此，政府有必要加强对合作医疗具体经办机构及医疗单位的监管和对资金筹集和支付情况的审查。以使整个合作医疗运作过程公开化，增强透明度.防止腐败事件的发生。减少相关方寻租的可能性，保证合作医疗资金安全运行。第二，加强对药品质量和价格的监管。药品质量和价格是医疗卫生领域亟待规范和解决的两个难题。药品是一种特殊商品，其质量关于百姓性命，对药品质量再怎么重视也不足为过，必须把保障群众用药安全作为政府监管工作的出发点和落脚点。而药品的价格则关系到药品的可及性和百姓能否看得起病，从甘肃省的实际情况来看，要加大对新农合目录用药价格的控制与监管力度。

3、建立健全三级医疗服务体系

建立基本设施齐全、服务功能到位的农村三级卫生服务网络，满足农民基本医疗服务需求，是搞好西部新农合制度可持续发展的基础。因此.合理规划三级医疗卫生机构的功能，尽可能做到合作医疗、卫生保健、卫生服务三位一体.使其各自在新农合中发挥应有的作用。从甘肃省的实际情况出发，要做好以下几项工作：

(1)建立人才培养机制。西部地区新农合工作的推进，离不开基层医疗卫生队伍的建设。从以上的分析中可以看出.西部农村医疗技术人才极度缺乏。政府应从政策导向、培训体系以及人才评价和激励机制三个方面着手，坚持引进、培训并举，加快农村医疗队伍建设。针对西部地区医疗条件差、生活状况艰苦的现实状况，国家应制定优惠政策，吸引高等医学院校毕业生和城市医务人员到乡村医疗机构工作。

(2)强化医疗服务供给体系的纵向联动机制。按照资源共用、优势互补、利益共享、方便群众的原则，鼓励县级医院、乡镇卫生院、村卫生所之间在资源、技术、人才方面的纵向合作。在这种协作体系中，充分发挥县级医院的龙头带动作用.实行专业技术人员错层下沉制度，建立多方面的协作关系，构筑县乡村三级医疗服务协作平台。切实提高医疗服务水平。通过人员培训、技术指导与推广、双向转诊以及援赠仪器设备等多种纵向联合方式，重点支援乡村医疗卫生机构，进一步优化资源配置，提高整体医疗服务水平和档次，实现农民节省费用、合作医疗节约资金、医疗机构增加业务收入的三赢局面。

通过对甘肃省8个市州的调研，总体来讲.新农合的运行比较成功，但也存在着本文中分析的一些问题。因此在新农合今后的建设中应该着重从强化政府在提供公共产品方面的责任人手，进一步改进和完善新农合制度。这是一个长期的复杂的系统工程，需要通过多方面的改革来加以完善.包括改进制度设计、加快立法步伐、增加投入、加强专业队伍的培训等.只有这样才能实现新农合的可持续发展。

[责任编辑：王润秋]