微创经皮肾镜钬激光碎石术治疗孤立肾结石的围手术期护理

吴莺燕 耿娇霞 王守学

(浙江省丽水市人民医院,浙江丽水 323000)

微创经皮肾镜钬激光碎石术治疗孤立肾结石的围手术期护理

吴莺燕 耿娇霞 王守学

(浙江省丽水市人民医院,浙江丽水 323000)

经皮肾取石术 钬激光 孤立肾 结石 护理

微创经皮肾镜碎石术(MPCNL)是一种微创治疗方法,手术过程中出血少,结石清除率高,对肾脏功能影响很小[1],逐步取代了传统的开放手术,成为孤立肾结石的主要治疗方法。我院2005年12月～2009年8月采用MPCNL治疗孤立肾结石患者12例,疗效满意。现将护理体会报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组 12例,男8例,女4例,年龄18～65岁,平均年龄42岁。肾结石8例,肾盂合并输尿管上段结石4例,结石直径1.2～2.6 cm,均经B超、KUB或 CT等检查证实。先天性孤立肾 2例,因不同病因行一侧肾切除 9例,不明原因的一侧肾萎缩1例,合并高血压4例,糖尿病1例,2例有1次以上的孤立肾开放手术取石的病史。全部患者均有不同程度的肾功能损害,血肌酐(Cr)＜200 μ mol/L,7例尿常规提示:WBC+～+++,洁尿培养无菌生长。

1.2 方法 手术在全麻或连硬膜外麻醉后截石位置入输尿管导管并留置导尿管,改俯卧位,选择腋后线与十二肋交界下2 cm,在B超或C臂X线机定位下应用18 G穿刺针进行经皮肾穿刺,穿入患侧肾盏后可见尿液流出,引入安全导丝。在导丝引导下应用筋膜扩张器逐步扩张至F16～F18,置入Feel,away鞘,建立经皮肾通道。将F9.8输尿管镜沿鞘进入肾内或输尿管上段,直视下应用钬激光(1.5 J×20 Hz/s)粉碎结石,经冲洗泵冲出碎石或用鳄鱼嘴钳取出结石,常规放置F5双J管一根,术后经皮肾通道留置F16号硅胶引流管。

1.3 结果 全部患者均一次碎石成功,手术时间55～168 min,均无严重出血等并发症发生。3例患者术后出现寒战、高热,予应用敏感抗生素及地塞米松10 mg静脉推注后好转。术后5～7 d出院,无一例出现护理并发症,出院后4周来院拔除双J管,随访至今,无结石复发,肾功能好转或恢复正常。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 体位训练 病人在术中分别采取截石位、俯卧位,访视时要指导病人练习这两种体位,特别是俯卧位,该体位存在不舒适、术中(尤其是肥胖患者)可出现循环及呼吸困难等缺点[2]。术前2 d开始体位训练,每次15～30 min,逐渐延长到1～3 h,训练时患者无呼吸、心率、血压的异常,自我感觉良好,说明体位训练成功。

2.1.2 术前准备 (1)做好血常规、肝肾及凝血功能、B超、KUB、心电图检查、洁尿培养;(2)术前1 d完成皮试、备血,告知禁食12 h,禁水6 h,术前晚灌肠;(3)术晨测 T、P、R、BP,术前30 min完成经皮肾镜及开放性手术的双重皮肤准备,以应对术中临时改变手术方式,备皮时要同时准备腹背侧和会阴部皮肤。

2.2 术后护理

2.2.1 出血观察 MPCNL最主要的并发症就是出血[3],术后24 h内予心电监护、吸氧 3 L/min,严密观察心率、血压、SPO2、肾造瘘管及留置导尿管引流液的颜色、性质、量,每30～60 min一次,并做好记录,发现异常及时报告医生。术后血尿一般持续1～2 d,轻微的出血多为引流管刺激或手术碎石损伤黏膜所致,经适当的抗炎、止血处理可缓解。如短期内肾造瘘口有大量鲜红色液流出,应立即通知医生处理。本组有1例术后出现明显血尿,经加强止血,同时夹闭肾造瘘管1～2 h后再开放,出血停止。

2.2.2 发热与感染 多由于逆行插管未严格无菌操作或患者原存在尿路感染,在碎石过程中大量细菌随灌注液入血液引起菌血症。合并尿路感染者应术前使用抗生素,待感染控制后再行MPCNL。术后严密观察体温变化,保持肾内低压状态,保持留置导尿管及肾造瘘管引流通畅,避免引流管折叠、受压,导尿管堵塞时予膀胱冲洗,指导患者引流管自我护理,继续针对性抗生素的治疗,并嘱多饮水,每日达2 500 ml以上,以利于内冲洗。本组有3例患者术后出现寒战、高热,予应用敏感抗生素及地塞米松10 mg静脉推注后好转,无一例发生中毒性休克。

2.2.3 肾造瘘管护理 术后妥善固定肾造瘘管,皮肤的固定点必须是顺着造瘘管的插入方向,用胶布双固定,指导病人翻身前先留一定长度,然后再转向对侧,下床活动时先将造瘘管连接引流袋的绳子用别针妥善固定在裤子髋部位置,引流管不得高于肾造瘘口的水平,防止引流液倒流而感染。保持管道引流通畅,定时由上向下挤压引流管,观察并记录引流液的颜色、性质、量,观察腰部情况,发现液体外渗导致肾区及腰腹部胀痛时,报告医生及时处理,注意保持造瘘管口敷料干洁。无出血、尿瘘者术后第2天夹闭肾造瘘管,如夹闭试验无异常反应,第3天拔管,有出血、尿漏者适当延长拔管时间。拔管后造瘘口用无菌凡士林纱块堵塞,嘱患者健侧卧位,防止拔管后尿液由造瘘口流出,影响伤口愈合。

2.2.4 双J管护理 由于输尿管内支架管能被动扩张输尿管,诱发输尿管的蠕动,为碎石的排出提供一个光滑的表面,有利残留结石的完全排出,并对防治术后尿瘘、输尿管狭窄具有重要作用。双J管置入后常有膀胱刺激征、血尿、尿液返流、尿路感染、双J管向下移位脱出尿道等并发症[4]。病人改变体位或活动时,必须动作慢、轻,以免“双J管”刺激肾盂、膀胱黏膜引起出血,术后要注意尿液颜色、量的变化。若病人突然出现鲜红色尿液或肾区胀痛及腹部不适、切口引流管为淡红色液体流出等症状时,应及时报告医生,是否由于双J管滑脱或上下移动或尿液中沉淀物、黏液、血块阻塞双J管。另外置“双J管”后,由于输尿管开口的抗返流机制消失,尿液容易随着膀胱、输尿管、肾盂的压力差返流,导致逆行感染,术后要尽早取半坐卧位,避免剧烈咳嗽等腹压增高的动作,拔除导尿管后要嘱患者勤排尿,勿使膀胱过度充盈而引起尿液返流。

2.2.5 休息与饮食 MPCNL术可造成一定的肾实质损伤,术后嘱患者卧床休息1 d,指导患者床上活动,无明显出血即可下床活动,但应避免过度弯腰、过度伸腰、突然下蹲及剧烈运动,有出血者延长卧床时间。术后6 h开始进食流质,第2天无腹胀情况下可进软食或普食,鼓励患者多吃富含纤维素丰富的蔬菜及水果,适量进食蜂蜜,防止便秘。

2.3 出院指导 (1)饮食指导:清淡饮食,多饮水,每天的饮水标准是尿液排出量不少于2 100 ml[5]。尿结石的形成与蛋白质摄入有密切的关系[6],建议每日蛋白摄入量不超1 g/(kg◦d)[5]。限制食盐、糖、脂肪的过量摄入,忌饮酒及含酒精的饮料、浓茶、咖啡、可可等,晚餐宜早,预防结石复发;(2)避免使用肾毒性药物:孤立肾患者的用药,要特别注意避免肾毒性药物,如氨基糖苷类抗生素:链霉素、庆大霉素、卡那霉素等;(3)避免外伤、注意安全:孤立肾呈代偿性肾增大,肾血流量也增大,外伤易引起大出血,避免出入人多拥挤的地方,避免参加任何剧烈的活动,告知患者留置双J管常见的不良反应及注意事项,如出现鲜红色尿液或肾区不适应及时到医院就诊,术后4周来院进行膀胱镜下拔除双J管,并严格交待患者拔管时间。本组无一例发生膀胱输尿管返流、双 J管移位。

3 小结

孤立肾结石的治疗原则是尽早解除梗阻,最大限度地保护肾功能,同时有效防治感染等并发症,促进机体恢复。MPCNL术具有创伤小、出血少、结石取尽率高、操作简单、疗效确切、术后恢复快及并发症少等特点,现已成为目前治疗孤立肾结石的主要方法。我们的体会是:完善的术前准备,严密精细的术后病情观察、导管护理,及时发现各种并发症并及时处理,做好心理护理,与病人及家属及时有效沟通,取得理解与配合,将有利于提高手术成功率及患者满意度。

[1]曾国华,李逊,吴开俊.微创经皮肾镜取石术治疗孤立肾肾结石[J].中国内镜杂志,2003,9(9):4-5.

[2]周祥福,高新,温机灵,等.平卧位微穿刺造瘘经皮肾镜碎石取石术56例报告[J].中华泌尿外科杂志,2006,27(11):728-730.

[3]李逊.微创经皮肾穿刺取石术(MPCN L)[J].中国现代手术学杂志,2003,7(5):338-344.

[4]叶锦,靳风烁,江军,等.上尿路结石致孤立肾急性肾功能衰竭的治疗[J].中华泌尿外科杂志,2004,25(3):152.

[5]Parivar F,Low p K,Stollerm L.The influence of diet on urinary stone[J].J Uro,1996,155:432.

[6]吴阶平.泌尿外科[M].济南:山东科学技术出版社,2001:562-563.

Percutaneous nephrolithotomy Holmium laser Solitary kidney Stones Nursing

吴莺燕(1977-),女,本科,主管护师,从事临床护理工作

R473.6

B

1002-6975(2010)04-0345-02

2009-10-21)