药物洗脱支架术后支架内血栓形成的急救护理

常芸 程敏 刘玲玲 王蓉 许田

(南京医科大学附属南京第一医院心内科,江苏南京 210006)

药物洗脱支架术后支架内血栓形成的急救护理

常芸 程敏 刘玲玲 王蓉 许田

(南京医科大学附属南京第一医院心内科,江苏南京 210006)

药物洗脱支架 血栓形成 护理

冠状动脉内药物洗脱支架(drug eluting stent,DES)的临床应用与金属裸支架植入术(barestent,BMS)相比,不仅能防止术后早期血管壁弹性回缩和远期负性重构所造成的再狭窄 ,而且能显著降低术后平滑肌的增生[1]。但PCI术后支架内急性和亚急性血栓的形成是临床常见的严重并发症之一 ,虽然发生率低,但如不能及时处理,会导致致死性严重后果[2]。我院心内科行药物洗脱支架置入的冠心病患者中有9例住院期间发生支架内急性或亚急性血栓,我们通过迅速识别早期表现,采取有效措施,使病人转危为安,现介绍如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2008年1月～2009年6月,我院共完成冠状动脉内药物洗脱支架置入2 250例,其中9例患者住院期间发生支架内血栓(发生率0.4%)。其中男 7例,女2例,年龄54～79岁,平均64.7岁;急性心肌梗死1例,陈旧性心肌梗死3例,不稳定心绞痛5例;合并高血压6例,合并糖尿病3例。术后支架内血栓形成的时间:30 min～22 d,其中24 h内2例,1～7 d内5例,7～30 d 2例,平均(6.3±3.4)d。首次冠状动脉造影:冠脉3支病变患者4例,2支血管病变4例,单纯左前降支病变1例。

1.2 方法

1.2.1 PCI围术期药物治疗 首次行支架置入术前嚼服波立维和拜阿司匹林各300 mg,术中按100～120 U/kg应用肝素钠,术后继续使用肝素或低分子肝素3～7 d,同时继续服用波立维75 mg,1次/d至少1年,拜阿司匹林300 mg,1次/d,1个月后改为100 mg/d长期服用,术后长期常规剂量服用他汀类调脂药。

1.2.2 支架内血栓的定义及处理 术后24 h内发生者判定为支架内急性血栓形成,术后24 h～30 d发生者判断为亚急性血栓形成。根据临床表现如疑为支架内血栓形成,立即复查心电图,顿服波立维300 mg并联系导管室急诊复查冠状动脉造影,血压低者备主动脉球囊反搏(IABP)支持。经造影确认直接支架内血栓后予反复球囊扩张或冠脉内注入血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂(欣维宁),或再次置入支架等治疗,血管开通 TIMI血流3级,术毕转CCU病房严密监护。

1.3 结果 本组药物洗脱支架术后9例发生支架内内血栓的患者,术后突然出现无其他原因可以解释的明显胸痛者5例,轻度胸闷不适1例,发作心衰低血压状态2例,以突发神志不清心脏骤停发病者1例。胸痛发作时心电图提示支架段血管支配区域心肌缺血加重或再发急性心梗5例;再次造影证实原支架内闭塞伴血栓影像5例;术后突然出现无其他原因可以解释的心跳呼吸骤停死亡1例,且该患者一年前在外院行PCI治疗后3个月曾发生晚期支架内血栓;1例患者支架术后15 d内发作2次支架内血栓;本组1例患者因心跳呼吸骤停失去再次PCI机会死亡(病死率11.1%),余8例恢复良好康复出院。

2 临床急救与护理

2.1 术前护理 (1)绝对卧床休息,吸氧3 L/min;(2)持续心电监护,密切观察心率、心律、血压、末梢血氧饱和度,动态观察心电图心肌酶变化,及早发现和处理室早、室速等心律失常,血流动力学不稳定者备好IABP、除颤仪、呼吸机等抢救器材;(3)建立两条可靠的静脉通路,除常规输液外保留两个三通接口,便于术中泵入欣维宁和推注抢救药物;(4)让患者遵医嘱嚼服波立维300 mg后饮温水50 ml,避免口腔药物残留,若患者用药后呕吐应酌情补服[3]。

2.2 术中护理

2.2.1 严密监测有创血压和压力波形 如术中出现压力下降或波形嵌顿,导管室护士需及时告知术者,术前抽吸并稀释好升压药如多巴胺1 mg/ml×20 ml、阿拉明 100 μ g/ml×10 ml、阿拉明 1 mg/ml×10 ml备用。如患者持续低血压,应先行IABP再行介入治疗。

2.2.2 心律失常的观察 专人负责监护心率心律,注意导丝通过闭塞血管时出现的再灌注心律失常,以室性多见。频发室早者可将除颤仪接体外除颤电极贴在患者右锁骨下和心前区,一旦发生室颤可立即非同步电复律且不影响DSA机器的操作,如出现室性心动过速可予利多卡因或胺碘酮静脉注射并维持泵入[4]。心率低于50次/min或出现Ⅱ°以上房室传导阻滞的患者,穿刺并保留静脉鞘,便于术中随时腔内临时起搏,抽吸2 mg阿托品备用。

2.2.3 介入时护理 除常规递送指引导管、导丝外,还应备好抽吸导管用于抽吸新鲜的血栓。血管再通后如血栓负荷明显,扩张时尽量选用20 mm的长球囊将血栓压贴壁,避免血栓碎裂栓塞远端血管。如血管再通后出现慢血流,还需经微导管冠脉内给药 ,可稀 释异搏 定 50 μ g/ml、硝普钠 50 μ g/ml 或ATP 20 μ g/ml便于术者使用,推药时可能出现一过性血压下降或心率减慢,应注意监测。

2.2.4 欣维宁的使用 即造影前按70 U/kg使用肝素,造影后根据患者公斤体重查询说明书,按规定使用欣维宁,分为冠脉内弹丸式注射和持续静脉泵入。

2.3 术后护理

2.3.1 严密监护 患者住CCU病房,严密监护72 h。每天复查心电图,如患者主诉胸闷不适,哪怕是轻微不适都要即刻查心电图。术后8 h、16 h、24 h和48 h复查心肌酶,防止再次血栓形成。怀疑口服波立维抵抗的患者,可增加至150 mg/d。

2.3.2 出血的观察 药物支架内血栓形成的患者,首次或再次介入术中一般按100～120 U/kg常规使用肝素,急性心肌梗死伴血栓负荷的患者还需使用欣维宁,加上口服阿司匹林和波立维的双重抗血小板治疗,患者常处于低凝状态,故应密切观察患者皮肤有无出血点、牙龈出血、消化道出血和血尿等,注意观察患者有无腹痛、腰痛、头晕、面色苍白等,警惕腹膜后出血的发生。如有皮下瘀斑和出血倾向,绝对禁止热敷[5]。

2.3.3 穿刺伤口的观察 股动脉穿刺者如有鞘管保留或拔管后12 h内,注意穿刺侧下肢制动,可适当约束。桡动脉穿刺者术毕拔除鞘管,压迫器加压止血6～8 h后取下,避免穿刺侧上肢负重和减少腕关节旋转。

2.3.4 饮食及活动指导 协助患者术后多饮水,无心功能不全患者补液1 000 ml,可维持血压并加速造影剂的排泄。指导患者低脂肪、低胆固醇饮食,进食易消化、富含纤维素的食物,每餐不宜过饱,尤其是晚餐,吸烟者还应戒烟,肥胖和体重超重者应科学减肥。术后活动应循序渐进,从床上、床边、室内、室外,逐渐增加活动范围、延长活动时间。

3 体会

支架内血栓形成多发生于AMI、术前存在心功能不全、多支血管病变、前降支病变及B2/C型复杂病变的患者。其发病时间主要在支架置入术后1周之内,急诊再次介入治疗是治疗的首选治疗方案,尽早实施急诊经皮冠状动脉介入治疗[6]。我们在急救工作中体会到:(1)对冠脉病变复杂或曾有支架内血栓形成的患者PCI术后应高度警惕支架内血栓的形成,常规复查心肌酶和心电图,动态观察其变化;(2)一旦可疑需立即干预,顿服波立维300 mg并行急诊冠状动脉造影,尽早开通闭塞的冠状动脉能有效改善预后;(3)导管室护士24 h待命,充分的术前准备和术中严密监护、快速反应非常重要,可增加抢救成功率。

[1]沈卫峰,张奇.药物洗脱支架在预防冠状动脉介入治疗术后再狭窄的应用前景[J].临床内科杂志,2004,21(1):9-11.

[2]韩雅玲,梁明,荆全民,等.52例冠状动脉内血栓形成患者的临床特点及接入治疗[J].中华心血管杂志,2006,34(11):975-978.

[3]张念.急诊PCI治疗急性心肌梗死的临床观察与护理[J].护士进修杂志,2008,9(17):1695-1696.

[4]王青,王瑜,黄学汝,等.急性心肌梗死急诊介入治疗中心律失常的分析及护理[J].护士进修杂志 ,2008,11(21):1967-1968.

[5]李宜,吴钰,姚顺英,等.经皮冠状动脉腔内介入术并发症观察及护理[J].护士进修杂志,2008,23(15):1438.

[6]钱家琦,陆东风,留世明,等.药物洗脱支架术后支架内亚急性血栓的发生和原因分析[J].血栓与止血学,2009,2(15):57-59.

Drug-eluting stent Thrombosis Nursing

常芸(1974-),女,江苏南京,本科,主管护师,护士长,从事临床护理工作

R473.5

B

1002-6975(2010)04-0364-02

2009-09-15)