老年糖尿病低血糖昏迷临床分析

门玉萍

(天津市北辰区集贤里街社区卫生服务中心 天津 300400)

近年来糖尿病的患病率较前有明显增高。随着社区卫生工作的不断深入,居民对糖尿病的认识程度和重视程度较前有很大提高。随着新药的不断上市,糖尿病的治疗效果较前也有明显改善。但因为医务工作者或患者的某些观念和做法的不当,近年来也有不少关于糖尿病低血糖昏迷的报道。2001年1月 ～2010年7月,我们收治 60例老年糖尿病治疗中发生低血糖昏迷的患者,报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组男 46例,女 14例,年龄 60～78岁,平均年龄 69.4岁,糖尿病病程最长 15年,最短 5年。低血糖昏迷发生前有头晕、出冷汗 6例,定向障碍、烦躁不安、谵语、幻觉、言语不利 27例,嗜睡 15例,12例无任何临床症状呈现昏迷状态,其中 13例伴偶癫痫样抽搐,眼睛向一侧凝视。

1.2 实验室检查 24小时尿蛋白定量＞0.5g 60例,尿蛋白定性(+～)60例。尿素氮 ＞7.1mmol/L 21例,ALT＞25U/L 14例,TTT＞6U/L 16例,低血糖昏迷时血糖测定 1.1～2.0mmol/L,平均 1.41mmol/L,低血糖纠正后 22例血糖测定≥17mmol/L。

1.3 并发症 糖尿病肾病 60例,高血压 60例,冠心病 38例,严重心力衰竭 12例,脑梗死 34例,眼底动脉硬化 60例,白内障41例,眼底出血 3例,肺部感染 12例,60例中有 51例同时有 3种以上并发症。

1.4 方法与结果 8例单用格列美脲(2～4mg 1次/日)治疗,10例格列美脲(2～4mg1次 /日)+二甲双胍(0.25 3次 /月),17例单用胰岛素(16～24U/天),25例为口服降糖药物加胰岛素治疗。低血糖昏迷发生后 28例经静注 50%葡萄糖 50～100mL后清醒,血糖恢复正常,但其中 20例低血糖纠正后血糖增高≥17mmol/L。20例昏迷发生后经静注 50%葡萄糖50～100mL后,意识恢复正常,但血糖仍低于 2.8mmol/L以下,继续 10%葡萄糖静滴 3～5天后血糖恢复正常。12例经持续 50%葡萄糖与10%葡萄糖交错静滴,患者血糖仍≤2.0mmol/L,且反复出现低血糖昏迷,终因合并多脏器功能衰竭死亡。

2 讨论

老年糖尿病是威胁老年人健康的重要疾病之一,其随着年龄增长发病率逐渐增加,在 2007年 6月 ～2008年 5月期间,杨文英教授进行了一项全国性糖尿病流行病学调查研究显示,目前我国糖尿病的患病率为 9.7%。老年糖尿病患者个体差异很大,如治疗不当,可引起严重的低血糖昏迷发生,甚至危及患者生命。

小剂量的胰岛素及口服降糖药物的应用即可引起低血糖昏迷的发生,且低血糖持续时间长,反复发作,甚至呈持续低血糖状态。在无肾脏病变情况下,口服降糖药 60%～80%的经肾脏排泄,外源性胰岛素约1/3经肾脏降解。而老年糖尿病发病率 5年以上的都有不同程度的肾脏损害[1]。本文 60例 24小时尿蛋白定量都≥0.5g,尿蛋白定性(+～)不等,肾功能不同程度减低,肾脏对降糖药物及胰岛素的清除和降解减低,造成药物在体内的滞留,引起严重的低血糖发生,甚至昏迷,所以老年糖尿病患者治疗中应避免用半衰期较长的降糖药物及长效胰岛素。

血糖波动范围大,胰岛素及口服降糖药物调整困难。很多学者认为,一部分老年糖尿病患者不能分泌足够的对抗低血糖调节激素(如胰高血糖素,肾上腺素)等[1]。此可能为反复低血糖发作的重要原因;一部分老年糖尿病患者低血糖纠正后往往出现高血糖,认为可能为低血糖激发升糖激素分泌且及时补糖造成外源性胰岛素的耗竭,导致低血糖后的高血糖。所以,老年糖尿病患者治疗中一定要注意个体差异,及时调整胰岛素及口服降糖药物的用量。

老年人低血糖发生时临床表现不典型,易误诊,其低血糖发生时以脑功能障碍明显,如定向障碍、思想不集中、烦躁不安、谵语、嗜睡,易误诊为脑血管意外。老年痴呆症、脑动脉硬化。再加上老年人调节激素能力降低,低血糖发生时较少出现肾上腺素释放引起的心悸、心动过速、大汗淋漓等症状。如此时未及时诊断及调节胰岛素及降糖药物的用量,可造成低血糖昏迷。所以在老年糖尿病治疗中,要密切观察病情,尽早做出诊断,及时静脉补糖,以防止患者出现生命危险。

老年糖尿病并发症多,加重低血糖昏迷的发生。死亡的 12例中,均并多发性脑梗死、冠心病肾病等多种并发症。多发性脑梗死使脑部的循环功能降低,对缺氧的耐受性差,低血糖加重脑组织的缺氧状态。有文献报道为缺氧造成垂体功能减低、升糖激素减低[2],造成持续性低血糖状态。所以老年糖尿病的治疗要因人而异,对合并症多的老年糖尿病的患者,血糖不一定非要将至正常。因为老年人糖尿病患者病史较长,且适应了一个高血糖状态,即使血糖不太低也有可能出现低血糖症状。本人体会老年糖尿病的血糖控制在 7～10mmol/L为宜。低血糖昏迷是老年糖尿病治疗中的急性并发症,治疗及时是可以逆转的。所以对接受降糖药物及胰岛素治疗的老年糖尿病患者和家属要交待定期检测血糖及老年人低血糖反应的特点,做到心中有数,以免误诊,延误抢救时机。

[1] 王之杉,刘成玉,2型糖尿病患者血清 C反应蛋白与可溶性粘附分子水平变化的临床分析[J].新医学,2002,34(11):73

[2] 郑全林,徐向进.缺氧诱导因子 -1α与糖尿病并发症[J].实用医学杂志,2009,25(4):671