锁定钢板的临床运用观察

曹忠 杨小兵 陈勇

锁定钢板是一种较新型的内固定装置，它采用了锁定螺钉孔的设计，使钢板与螺钉之间存在着成角稳定性，改变了传统的固定模式，对一些复杂骨折的治疗具有明显的优势。自2007年1月以来，我科采用切开复位，锁定钢板内固定治疗复杂骨折16例，取得了比较满意的疗效，现总结如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组病例16例，其中男性10例，女性6例；年龄27～82岁，平均56岁。致伤原因：自行跌伤13例，车祸伤2例，重物砸伤1例；闭合性骨折15例，开放性骨折1例；3例下肢骨折患者先行骨牵引治疗7～14天后行手术治疗，其余病人入院后2～5天即行手术治疗。

1.2 骨折类型 骨近端骨折12例，均为年龄较大，骨质疏松明显的患者，按Neer分类：Ⅱ型2例、Ⅲ型6例、Ⅳ型3例、Ⅴ型1例；肱骨干骨折钢板内固定术后骨不愈1例；股骨远端粉碎性骨折2例，按AO分类为C2型；胫骨干开放性粉碎性骨折1例，按AO分类为C3型。

1.3 治疗方法

1.3.1 术前准备 骨近端骨折全为老年病人，术前完善检查，积极处理内科疾患，同时请内科和麻醉科医生参与手术评估，无绝对手术禁忌证者于入院后2～5天行手术治疗。股骨远端骨折患者先予骨牵引治疗，止血消肿，预防感染，待肢体肿胀基本消退后于伤后7～10天行手术治疗。胫骨开放性粉碎性骨折患者系全身多发创伤，先予骨牵引治疗，待生命体征平稳，局部软组织情况改善，手术指征成立后于伤后14天行手术治疗。

1.3.2 手术方式

1.3.2.1 肱骨近端骨折 予全麻或臂丛神经阻滞麻醉，患者平卧位，患肩垫高，取肩关节前侧入路，经三角肌胸大肌间沟进入肩关节，必要时可充分显露肱骨头。清除骨折处血肿，尽量避免行骨膜下剥离以保护软组织和血供。使骨折复位后用克氏针临时固定，C形臂X光机透视下确认骨折端复位良好后，将肱骨近端锁定钢板置于大结节下5mm，结节间沟后缘1cm，安装导向器向肱骨头固定3～4枚锁定螺钉，螺钉禁忌穿出软骨面，骨折远端根据情况使用皮质骨螺钉固定或用锁定螺钉固定。对有明显骨质疏松及骨缺损者取自体骨植骨，骨碎块或损伤的肩袖用可吸收缝线固定于钢板缝合孔上。拔出临时固定的克氏针，透视下证实骨折复位佳，检查肩关节被动活动良好即可闭合伤口。

1.3.2.2 股骨远端粉碎性骨折 予持续硬膜外麻醉，取股骨外侧入路，纵形分开股外侧肌，显露骨折端，清理断端间血肿，尽量减少骨膜剥离以保护血供，牵引患肢，复位骨折，安置长度合适的锁定钢板，先在保证股骨远端关节面平整的基础上经导向器在股骨髁固定3～4枚锁定螺钉，然后在骨折近端选择使用皮质骨螺钉或锁定螺钉固定，骨碎块用拉力螺钉固定，有明显骨缺损者取自体骨植骨。C形臂X光机透视证实骨折复位固定好，检查膝关节被动活动良好后即闭合伤口。

1.3.3 术后处理 所有病人术后均不需任何外固定，适当抬高患肢休息，第二天即开始指导患者行患肢的等长肌肉舒缩锻炼和患肢端关节的主动运动，术后3～5天开始邻近关节的被动功能锻炼，循序渐进，从小角度、小范围、短时间开始，逐渐增加活动范围和时间。术后10～14天伤口拆线，开始主动功能锻炼。肩关节可先做前后、左右的钟摆运动和云手锻炼，四周后复查X线片无异常，即可行肩部专项练习，如：正面和侧面手指爬墙运动、拉滑轮练习、手摸枕部和对侧耳部练习、肩后伸练习等。下肢病人要求伤后两周髋膝踝关节能被动屈曲达90°，肌肉的练习以等张收缩为主，辅以等长收缩，其中股四头肌的等张和等长练习最为重要。根据患者的具体情况，术后3～4周即可开始扶双拐或行走支架患肢不负重行走锻炼，根据骨折愈合情况逐步加大患肢负重，直到随访X线片骨痂大量生长，恢复正常行走[1]。

1.4 疗效评定 肩关节功能评定采用Neer评分[2]。Neer评定标准总分为100分，其中疼痛35分，功能30分，活动度25分，解剖位置10分。90～100分为优，80～89分为良，70～79分为可，70分以下为差。膝关节功能评定采用Kolmert等标准评定：⑴优：膝关节完全伸直，屈曲＞120°，短缩＜1cm，无疼痛和成角。⑵良：膝关节完全伸直，屈曲90～120°，短缩＜2cm，无或偶有轻微疼痛，轻微成角。⑶可：膝关节伸直差10°，活动范围＞60°，短缩＜3cm，常有轻度疼痛，内外成角＜10°。⑷差：膝关节伸直差10°，活动范围＜60°，短缩＞3cm，经常发生疼痛或呈持续性疼痛，内外成角＞10°。

2 结果

所有病例均获得术后随访，随访时间3～12个月，本组病例骨折全部顺利愈合，无骨不连发生。功能按上述标准进行评定：13例上肢骨折的患者其肩关节功能优9例，良3例，可1例，优良率为92.3%；3例下肢骨折的患者全部为优。

3 讨论

随着现代社会的发展，现阶段骨折的特点较以前已经有了很大的变化，主要体现在以下几个方面：1)高能量的损伤越来越多，造成骨折粉碎程度越来越重，用普通的内固定器材常常不能满足临床的需要，为了取得更好的治疗效果，使我们不得不寻求新的治疗技术和新型的固定材料；2)随着人民生活水平的不断提高，社会逐步进入老龄化，在临床上老年病人越来越多，一方面老年人身体素质差，器官功能衰退，骨质疏松明显，普通内固定不能得到坚强的固定效果，而身体状况又不适宜长期的保守治疗，另一方面老年病人及其家人对肢体功能康复的期望值越来越高，对我们骨科医生提出了更高的要求；3)骨折手术内固定的比例较前大幅度增加，手术治疗的并发症也就随之增多。骨不愈为较严重的手术并发症，如何选择更好的固定器材，为翻修手术提供坚强的支持，是摆在骨科医生面前的一道难题。

老年人肱骨近端粉碎性骨折，如选择非手术治疗，固定时间长，骨不愈或肱骨头缺血性坏死可能性大，常常遗留严重的肩关节功能障碍。如选择手术治疗，由于存在骨质疏松，常规的内固定如克氏针、T形钢板、三叶钢板、非扩髓髓内钉等很难达到有效的固定，早期功能锻炼极易导致内固定失效，故术后常需较长时间的外固定，肱骨头坏死率较高，肩关节功能恢复也较差[3]。锁定钢板的出现很好地解决了这个问题，它具有可靠的固定效果，允许术后早期开始功能恢复性训练，骨折愈合率高，肱骨头坏死率低，是肱骨近端骨质疏松性骨折内固定治疗的优先选择材料[4]。骨不愈患者行翻修手术，固定材料的选择是难点，普通的钢板、髓内针、外固定支架等均存在着许多问题，选用锁定钢板既能起到牢固固定的作用，又能尽可能少地破坏血运，为骨折的愈合创造了更好的条件。严重粉碎性骨折的患者，原始损伤暴力较大，骨折粉碎程度、移位程度与软组织损伤均较重，治疗不当易引起骨不愈或严重功能障碍。普通钢板对骨折端血液供应破坏较大，髓内钉对粉碎骨块难以达到有效的固定，外固定支架易合并关节僵硬、钉道感染、固定钉松动等不良反应，且行动不便，影响生活质量。运用锁定钢板创伤小，对骨折端血运影响小，有利于骨折的愈合，螺钉与钢板锁定以后，具有良好的角度稳定性，术后不需再辅助外固定，可以尽早开始肢体功能锻炼，减轻创伤性关节炎的发生。

锁定钢板的结构特点和优点：1)解剖形设计，无需预弯，有利于手术中骨折的复位。钢板和骨骼之间留有间隙，最大程度地减少了对软组织的刺激，减少了骨折区钢板对血供的影响。2)自钻／自攻型带锁定头螺丝钉设计，能增强其切割作用，螺钉头能锁扣于接骨板螺纹孔，形成一体式固定钢板，具有牢固的成角稳定性，锁定螺钉具有较好的锚合力和抗拉力，可防止松动、拔出，固定后可避免骨折复位的丢失，达到牢固固定的目的。3)缝合孔的设计，可以在术中进行克氏针临时固定及钢板固定后进行粉碎骨块和肌腱部位的缝合固定，大大提高了操作的简单性及复位的准确性。4)可选择性结合孔设计，根据术中要求，可选择使用标准螺钉完成动力加压固定或使用锁定螺钉达到稳定的成角固定，术中亦可以使用拉力螺钉技术进行骨折的间接复位。因其允许标准螺钉和锁定螺钉进行组合，故比普通钢板在受到弯曲载荷时，抗拔出面积大，螺钉不易拔出[5]。5)手术切口小，减少了软组织损伤，更符合微创原则。点式接触解剖钢板保护了骨质的血供，缩短了骨折愈合时间。6)术后允许早期的功能恢复性训练，关节功能可获得很好的改善。

要更好地使用锁定钢板，充分发挥其优势，需要临床医师充分了解锁定钢板的特点及其操作要求，术中仔细操作，术后及时合理地严格按照康复计划进行早期关节功能锻炼。其中正确指导术后功能锻炼是治疗过程中的重要环节，对于治疗的预后起着至关重要的作用[4]。只有这样，才能取得满意的治疗效果。

通过16例锁定钢板的临床运用，我们认为：锁定钢板是一种全新理念的接骨板系统，与其他内固定方法相比，具有固定牢靠、操作简单、微创、能进行早期功能锻炼、术后功能保存好等特点，对一些复杂骨折和老年病人骨质疏松性骨折具有显著优势。但是由于我们采用这种方法治疗的病例数有限，远期疗效还有待进一步随访观察。

[1]白跃宏,毕霞.骨科手术康复指南[M].上海:上海科学技术出版社,2007:9-35.

[2]刘志雄.骨科常用诊断分类方法功能结果评定标准[M].北京:北京科学技术出版社,2005:282.

[3]龚江浩,鲍丰,王正明,等.肱骨近端锁定钢板治疗肱骨近端骨折的疗效分析[J].浙江临床医学,2008,6:819-820.

[4]吴连国,史晓林,陆建阳,等.肱骨近端锁定钢板治疗骨质疏松性肱骨近端骨折的近期疗效[J].中国中医骨伤科杂志,2007,5:6-8.

[5]梁正忠,金雄,尚光禄.AO锁定钢板治疗肱骨近端骨折的临床体会[J].实用骨科杂志,2008,2:109-111.