老年妇女宫腔积脓的临床特点 附1例报道

孙春玲 冯志娟 徐秀萍

宫腔积脓在临床上并不多见[1]，但近几年报道病例越来越多，一是临床医生对宫腔积脓认识的提高，其次是人口寿命的延长及人口的老龄化使得老年患者急剧的增多。但也有不少误诊病例的报道，现将我院收治的1例老年妇女宫腔积脓病例报道如下，并探讨其临床特点。

1 病例资料

患者，女，83岁，病案号：151065，2个月前因阴道分泌物增多，不伴发热及腹痛来我院门诊就诊。白带常规检查：清洁度3度，盆腔B超提示：子宫内膜0.1cm，液性分离0.3cm，建议治疗阴道炎后行诊断性刮宫术，患者未接受治疗。5d前自觉阴道分泌物增多呈脓性，无异味，无发热、腹痛、腹坠再次来诊。盆腔检查：外阴老年型已萎缩；阴道萎缩通畅，见脓性分泌物；宫颈萎缩于穹窿内，能见到宫颈口，未见活动性脓液流出，无举痛；盆腔内可触及一孕9周大的包块，边界清，无压痛，质软，活动；双附件未触及，无压痛。盆腔B超示：膀胱后方见一近梨形无回声区8.8cm×3.8cm×5.4cm，壁均匀增厚，约0.6cm，似见肌层，见部分血流RI=0.52，无回声区内见不规则中等受损回声，范围3.8cm×1.9cm。双卵巢未探及，提示：盆腔低回声区性质待查—宫腔积脓? 患者现绝经37年，20岁结婚，孕8产5，末次产49年前。患高血压45年，冠心病39年。以宫腔积脓于2006年3月30日入院。入院后查血、尿、便及肝功能、肾功能及出、凝血均无明显异常，于2006年3月31日16时行宫颈扩张术，术中宫颈口粘连，难于分离，不能进入宫腔引流脓液。向家属交代病情，目前处理：一是保守治疗，穿刺抽脓，但易复发。二是手术治疗，切除子宫，因患者年龄较大，又合并心血管疾病，风险较大，家属同意保守治疗。故在B超监视下用50mL注射器行宫腔穿刺抽脓，共抽出120mL脓液，B超下见脓腔明显缩小，继用20mL甲硝唑反复冲洗宫腔，直到抽出液体至清亮。术中心电监护，患者无异常。脓液部分送培养加药敏，脓液培养结果显示：生长大肠艾希氏菌。术后阴道无脓性分泌物，术后5d复查B超示：子宫后位4.2cm×4.0cm×3.3cm，单层内膜厚0.1cm，液性分离1.2cm。患者出院，嘱定期门诊复查。患者出院后自觉阴道分泌物逐渐增多，呈脓性，一直无发热及腹痛，每月门诊复查一次盆腔B超，于2006年8月15日再次复查时B超时发现：子宫5.4cm×4.6cm×3.7cm，宫壁最薄处0.4cm，宫腔内充满点状回声，范围4.3cm×3.0cm，提示：宫腔积脓。于2006年8月15日再次入院。入院后经术前检查及静点敏感抗生素，于2006年8月22日再次行宫颈粘连分离术加宫腔脓液引流术。术中见宫口萎缩，可见到有少量的脓液流出，探针轻轻分离宫颈口粘连，B超监视下探入宫腔，4～5号扩宫器扩张宫颈口，大量的脓液流出，有臭味，B超下见宫腔明显减少后，宫腔放16号弗勒氏尿管，充气囊打入2mL生理盐水，固定，20mL甲硝唑液反复冲洗直到流出液清亮，庆大霉素8万单位4支注入宫腔，夹闭8h后放开，接引流袋，后每天早用20mL甲硝唑液冲洗2次，晚用庆大霉素8万单位4支注入宫腔共5d，停药观察2d，引流袋液体量极少，清亮，取出引流管。在院观察2d，阴道分泌物极少，出院。出院后一直门诊复查至今，未发现复发。

2 讨论

2.1 宫腔积脓发病原理[2]老年妇女宫腔积脓的发病率多于生育年龄的妇女，主要原因有以下几点：①绝经后的妇女因卵巢功能衰退，雌激素水平降低，阴道上皮萎缩，黏膜变薄，上皮内糖原含量减少，局部pH值上升抵抗力下，降致病菌易入侵繁殖致阴道炎，且宫颈及其腺体萎缩宫腔与外界已无宫颈黏液栓阻断加之子宫内膜萎缩，较易发生上行感染而致子宫内膜炎；由于子宫肌层萎缩收缩乏力，宫颈或阴道上部萎缩变窄以致渗出液不能排出而潴留引起宫腔积脓。②老年期子宫内膜无周期性剥脱，病原体易滞留宫腔，子宫内膜不洁再生和修复能力减弱易发生子宫内膜炎造成宫腔积脓。③老年妇女免疫系统衰退，机体抵抗力下降易致细菌感染。④老年期疼痛的频率下降，年龄越大疼痛的频率越低，临床表现不明显[3]，多无腹痛或有轻微腹痛，无发热的表现，待阴道分泌物明显增多或异味明显时就诊，延误了病情已形成宫腔积脓。

2.2 诊断 子宫积脓的诊断主要依靠病史、妇科检查和阴道超声。①病史：患者已绝经多年，可能有宫内节育器未取出，有或无发热、阴道分泌物脓性有异味，下腹胀痛，或全腹疼痛，常伴有糖尿病或心血管疾病。②妇科检查：阴道分泌物脓性，可见自宫颈管流出，有臭味，子宫增大，倒梨形，软，压痛子宫穿孔时下腹呈广泛压痛反跳痛。③实验室检查：白细胞增多，以中性粒细胞为主。阴道分泌物涂片可查见大量的白细胞。细菌培养常见的病原菌有厌氧菌和需氧菌感染，多为混合菌感染，厌氧菌中以杆菌最多见，需氧菌中以链球菌最多见。若细菌培养“无细菌生长”，考虑为厌氧菌感染。④阴道超声检查：经阴道超声可见子宫的内膜薄，子宫增大，宫壁拉长变薄，宫腔内为低回声暗区内掺杂散在的强回声光点，压之子宫内可见流动波。阴道超声检查是诊断宫腔积脓的主要依据[4]。

2.3 治疗 ①加强营养，以高蛋白、高能量及多种维生素食物为主，对食欲差进食量少的患者行静脉高营养。②静脉给予抗生素治疗。取阴道分泌物培养加药敏，选敏感抗生素静点。③闭式引流和宫腔冲洗[5]：诊断宫腔积脓后应立即行宫腔引流和宫腔冲洗，用16或18号Folly氏双腔导尿管插入宫腔，接引流袋，充气囊内打入约2～3mL生理盐水，固定引流管。腹部B超检测下先让脓液自动流入引流袋内，当宫腔积脓明显减少，引流袋几乎无脓液流出时然后用止血钳钳夹导尿管与引流袋连接处的远端，于连接部位近端消毒导尿管用甲硝唑或根据细菌培养结果选用抗生素低压推入宫腔，每次注入宫腔药液为3～6mL，3次/d，宫腔冲洗液清亮时可拔管，一般在治疗后7d内。治疗2～3d后行宫腔镜检查、诊刮术或宫腔吸片。但要注意老年妇女感染后组织脆弱，宫颈扩张操作宜轻柔以免损伤宫颈，甚至子宫穿孔。对子宫口不易扩张者，可考虑子宫切除以免其自发穿孔感染扩散。痊愈标准：盆腔B超、实验室检查无异常；停抗生素治疗，体温连续3d正常；冲洗宫腔流出液体清亮。患者子宫体、盆腔无明显压痛。

2.4 诊断治疗过程中注意的几个问题 (1)宫腔积脓严重病例好发于65岁的老年妇女和农村妇女[6]。原因可能是老年妇女大脑功能减退，对痛觉的鉴别力与定向力减弱，故对疼痛耐受强，其次是初期阴道分泌物增多或分泌物有异味时往往羞于对家人及医生启齿，所以延误诊治待脓肿形成时甚至子宫穿孔出现严重的腹膜炎时才就诊。农村妇女经济条件卫生条件差，能忍则忍，常延误治疗。(2)易造成误诊[7]：宫腔积脓临床上较为少见，往往因其症状不典型加之医生对本病认识不足，常易出现误诊，常误诊为卵巢囊肿、卵巢癌、输卵管癌、输卵管脓肿和膀胱肿瘤。子宫积脓而致子宫穿孔的病例已多有报道[8]，且易误诊为卵巢囊肿扭转、输卵管积脓等妇科急腹症及阑尾周围脓肿、化脓性腹膜炎、上消化道穿孔等外科急腹症。(3)治疗后易复发[9]：年轻妇女子宫内膜炎并不少见，但形成宫腔积脓者却不多见，原因在于宫颈管能起到很好的引流作用。而绝经后女性，雌激素水平下降，使宫颈萎缩，腺体分泌减少，宫颈、阴道的功能减退，致病原微生物自阴道逆行上侵时，使颈管粘连、狭窄或闭锁，最终导致宫腔积脓。本病例第一次因治疗不彻底，至半年内再次复发，因此老年性宫腔积脓治疗应彻底引流及抗菌治疗，否则易复发。(4)警惕合并子宫内膜癌和宫颈癌：子宫内膜癌侵犯宫颈管或宫颈癌均可导致颈管狭窄或闭锁，继而合并感染，使宫腔积脓成为必然[10]。本资料还发现有相当一部分宫腔积脓患者平素就有慢性盆腔炎、糖尿病和(或)合并子宫内节育器，说明全身免疫状况及局部炎症潜伏在本病形成过程中有相关作用。

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[6]肖凤珍.绝经后妇女宫腔积脓误诊八例[J].临床误诊误治,2006,19(1):62.

[7]刘芳.老年宫腔积脓自发性子宫穿孔1例[J].实用妇产科杂志,2009,25(7):426.

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[9]杨春梅,刘迎杰.25例绝经后宫腔积脓的临床资料分析[J].当代医学,2009,15(9):26.

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