胸膜腔留置导管微创治疗自发性气胸(附15例报道)

李贵军 刘安民 汤永昌

我科自2007年7月～2009年1月共采用胸膜腔留置导管微创治疗自发气胸患者15例现将治疗体会报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组15例，其中女性4例，男性11例，年龄18～40岁，平均年龄26岁。病程1～6天，平均2天。全部病人均为X线胸部正位片检查证实，其中左侧10例，右侧5例。治疗前后X线胸部正位片见图1。

1.2 材料及方法 我们采用沈阳汇德医疗器械制造有限公司生产的；一次性使用抽液器(胸腔穿刺导管型)。患者取半坐位或仰卧位，穿刺部位选择在锁骨中线第2肋间，常规消毒穿刺部位，铺孔巾，沿穿刺点进行局麻至胸膜壁层，Y型穿刺针连接5ml注射器，沿肋骨上缘刺入胸膜腔内，用5ml注射器回抽，注射器内有气体，用导丝助推器把导丝通过Y型穿刺针送入胸膜腔内，握紧导丝取出穿刺针，把胸膜腔留置导管头部穿过导丝，在导管头部靠近皮肤的位置抓紧导管轻轻扭动，将导管推进胸膜腔，根据患者胸壁厚度及导管上的厘米刻度掌握需要进入胸膜腔的深度(若插入导管时阻力大难插入，可用扩张管先扩孔在插入导管)。导管达到预定深度后握住导管抽出导丝，连接抽液器，抽出气体后，缓慢抽气，尽量将气体抽尽，如果患者出现咳嗽、心悸立即停止抽气。经抽气两日胸膜腔仍有气体存在大于20%者，用2ml注射器针栓部接留置管尾部，针管部与胸腔闭式引流桶引流管连接，行胸腔闭式引流两日，经X线摄片证实，胸膜腔内无气体、肺膨胀好，给予引流管夹闭24～48h后，再次行X线证实病情无变化，给予拔管。如胸膜腔仍气体存在大于20%、肺膨胀不良者给予胸膜腔负压吸引(根据病情设置负压5～18厘米水柱)，经负压吸引治疗，引流管无气体引出，经X线摄片证实，胸膜腔内无气体、肺膨胀好同上，给予夹管、拔管处理。如负压吸引3～4日，引流管仍有气体引出，经X线摄片证实，胸膜腔仍有气体存在大于20%、肺膨胀不良者，给予经电视胸腔镜下手术治疗。

2 结果

全组15例，其中3例经抽气治愈，6例经胸膜腔闭式引流治愈，4例经胸膜腔闭式引流负压吸引治愈，1例经负压吸引未愈，1例2个月患侧复发，给予经电视胸腔镜下手术治愈。全组无血胸、脓胸、肺水肿、呼吸衰竭并发症出现，全部治愈出院。15例随访至今，2例经胸膜腔留置导管治疗患者，分别在2个月、1年患侧再次复发，其中1例因家属及患者不同意手术，再次给予胸膜腔留置导管治疗治愈出院，1例给予电视胸腔镜手术治疗治愈出院。治率大于86.5%。

图1 X线胸部正位片(左：治疗前(左肺组织被压缩至肺门)，右：治疗后(左肺完全膨胀，可见留置导管)

3 讨论

自发气胸是胸外科常见病、急症病之一，典型的临床表现为突发的胸痛、气短和咳嗽。这些症状可轻可重。真正的张力性气胸相对少见，却伴有显著的心动过速、出汗、血压下降和面色苍白，这是由纵隔摆动、前负荷减少以及交感神经系统受到强烈刺激所致。原发性自发性气胸的发生，通常无预兆或诱因。由于肺的萎陷，漏气口常常被闭塞，也就因此限制了肺的进一步萎陷和发展为张力性气胸。气胸对人的生理影响差别很大。轻微的，像10%的自发性气胸对青年人并无妨碍；但严重的可危及生命[1]。目前关于治疗自发性气胸仍有很大争议。现我们认为胸膜腔留置导管微创治疗自发性气胸，减轻了患者痛苦，缩短了住院时间，减少了住院费用，并发症少，效果好，是治疗自发性气胸实用方法。

以往治疗自发性气胸有以下几种方法；①轻度自发性气胸，如病人身体好，可以观察，待其自行吸收。②中度自发性气胸，采用胸膜腔穿刺抽吸，能促进其痊愈，③重度自发性气胸或肺组织压缩超过30%，虽然肺组织压缩不多，但伴有其他病症，如心脏病或慢性阻塞肺病(COPD)，施行胸腔闭式引流术[2]。轻度自发性气胸观察的患者，其气体24h约有1.5%被吸收，这务必造成患者住院时间长，费用高，且有病情加重危险。中度自发性气胸患者，采用胸膜腔穿刺抽吸，如果一次抽吸不成功，则需反复穿刺抽吸，这就给患者带来了反复穿刺痛苦，且增加胸膜腔感染机会。重度自发性气胸或伴有其他病症患者，行胸腔闭式引流术，此术式要在患者胸前壁锁骨中线第2肋间做一切口，分离胸大、小及肋间肌，将引流管插入胸膜腔，患者痛苦大，易发生皮下气肿、切口感染、胸腔积液、腹胀性肺水肿，易损伤肋间血管，造成血胸，且置管后患者经常出现持续切口疼痛，疼痛不敢深呼吸影响肺复张，拔管后仍需切口愈合后出院，延长了住院时间，增加了住院费用，如果切口感染住院时间更长，且容易造成胸腔感染形成脓胸。患者痊愈后，胸前壁留有切口，给患者带来了心理负担(尤其女性患者)。如在腋下切口，则引流胸膜顶部气体效果不佳。

我们采用胸膜腔留置导管微创治疗自发性气胸，避免了上述方法不足，取得了良好效果。用16G胸膜腔留置导管，经锁骨中线第2肋间经穿刺植入胸膜腔，避免了胸壁切口及切口疼痛，患者可以深呼吸，促进肺复张，穿刺点极少发生感染，且不易损伤肋间血管，15例患者无一例穿刺点感染及血胸发生。避免了以往切口感染及肋间血管损伤造成血胸。拔除引流管后，穿刺点自然愈合，解除了患者心理负担。轻度自发性气胸进行抽气，缩短了住院时间。胸膜腔留置导管可以控制抽气量及抽气速度，降低了肺水肿发生机率，且可以反复抽吸，减少了反复穿刺患者带来痛苦，减少了胸膜腔感染机会。如果经反复抽气，应持续漏气，可以连接胸腔闭式引流桶，行胸腔闭式流。如果胸腔闭式引流后仍持续漏气，则给予胸腔闭式引流负压吸引。如果经负压吸引不愈者，则行电视胸腔镜下手术治疗自发性气胸。因此我们认为胸膜腔留置导管微创治疗自发性气胸与以往胸膜腔穿刺、胸膜腔闭式引流术相比，具有效果好、病人痛苦轻、恢复快、住院时间短，费用低、并发症少的优点，是最实用的治疗方法，值得临床推广。

[1]黄孝迈,秦文瀚,孙玉鹗,等.现代胸外科学[M].2版.北京:人民军医出版社,1997:403-405.

[2]吴阶平,裘法祖.黄家驷外科学[M].6版.北京:人民卫生出版社,2002:1470.