老年白内障合并心力衰竭患者超声乳化手术的围术期护理

王晶霞

老年白内障是老年人较常见的视力障碍性疾病，由于年龄等因素，老年患者往往合并多种内科疾病，慢性心力衰竭是较常见的合并症。我院2008年2月～2010年5月收治老年白内障合并慢性心力衰竭者，住院期间采用综合加要点护理法，取的较好的效果，现将手术和护理效果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2008年2月～2010年5月我院住院的行超声乳化吸出晶体及人工晶体植入术的白内障患者336例，其中老年性白内障合并慢性心力衰竭者82例(其中患双眼病变56例，单眼病变26例，共138眼)。男35例，女47例。60～85岁，平均(±S)(71.5±7.3)岁。82例中合并糖尿病27例(32.9%)，合并高血压病25例(30.5%)，合并冠心病68例(82.9%)，合并肾功能不全11例(13.4%)，合并慢性脑血管病16例(19.5%)。术前视力为光感者37例(45.1%)，指数者28例(34.1%)，0.1～0.3者的17例(20.7%)。核硬度Ⅰ～Ⅳ级。所有患者在充分散瞳后，采用表面麻醉或球后睫状神经节阻滞和透明角膜切口下顺利完成手术。术后无1例眼内感染。

1.2 术前检查及处理 全身检查包括血、尿常规、血糖、血脂、离子、肝肾功能、心电图、超声心动图及胸部X光片等，对白内障合并糖尿病的患者进行糖化血红蛋白及尿糖的监测，眼部检查包括眼电生理、人工晶体度数测量、角膜内皮分析及B超等。术前主要是处理合并症，纠正心力衰竭和对症治疗。遵医嘱按心内科医师的处理意见，合理应用血管扩张剂、ACEI、利尿剂和洋地黄制剂，使患者心功能恢复到2级或1级即可以施行手术。

1.3 手术方法 所有患者在术前给予充分散瞳，采用表面麻醉或球后睫状神经节阻滞，透明角膜切口，在2点或10点作透明角膜辅助切口。前房内注入粘弹剂，用截囊针或撕囊镊作连续环形撕囊,直径5～7mm，BSS液水分离，采用改良拦截劈裂技术超声碎核，BSS液注吸残余皮质，前房和囊袋内注入粘弹剂，囊袋内植入后房型人工晶体，注吸粘弹剂，切口酌情缝合1针或不缝合。结膜下地塞米松注射液冲洗结膜囊，敷料包扎术眼。

2 围手术期护理

2.1 术前护理 观查心功能恢复情况，注意病人应用药物后呼吸困难得到缓解，无夜间阵发性呼吸困难。对已接受内科口服阿斯匹林和氯吡格雷等抗血小板治疗者，术前应停用24小时以上，术后24小时以后可以恢复口服。以防止出血和栓塞。嘱患者注意眼部卫生，食用清淡、易消化的食物，防止感冒咳嗽。耐心细致地向患者及家属讲明手术的目的、方法及手术过程，消除患者对手术的顾虑，稳定情绪。对高血压和糖尿病的患者要了解患者血糖的控制情况，观察血压变化，指导正确饮食及合理用药。轻度肾功能不全者，可适当应用利尿剂。术晨剪除术眼睫毛，生理盐水液冲洗泪道和结膜囊。术眼点抗生素眼药水3d，术前1h给予美多丽散瞳，使瞳孔充分散大，点眼后轻压泪囊部2～3min，高血压的患者改用托品卡胺眼药水散瞳。

2.2 术中护理 指导患者在整个手术过程中自我调节、自我控制，保持情绪稳定，均匀呼吸，不随意转动头部，使眼球处于安静状态。如有不适，要及时反映，确保手术顺利进行。术中发生心源性呼吸困难者可适当应用呋噻咪静注，可迅速消除症状。

2.3 术后护理 嘱患者闭目安静卧床休息，观察术眼的疼痛情况，及时发现、处理患者的异常情况并做好解释工作。不要用力挤眼、揉眼，不做剧烈活动，防止感冒咳嗽，多食易消化食物。术后换药时动作轻柔，勿压迫眼球，根据医嘱给予抗生素、糖皮质类眼药水和药膏点眼并包扎术眼。对视力恢复不理想的患者耐心解释，使患者树立信心，积极配合医生治疗。

2.4 出院指导 嘱患者继续用药，注意眼部卫生，洗脸时勿用力擦洗眼部，避免过度用眼。出院一周后到门诊复查，术眼如出现疼痛、视力下降、异物感或者充血等不适症状时应立即到医院诊查。心力衰竭症状反复者，嘱其内科治疗。

3 结果

82例(138眼)患者均成功地完成了白内障超声乳化晶体摘除及人工晶体植入术，术中超声乳化时间最短16″,最长1′30″,平均54.5±19.0″/眼。138眼患者术后1天、5天及1个月后，最佳视力≥0.5的术眼分别为43眼(31.2%)、96眼(69.6%)及98眼(71.0%)，术后1个月视力≥1.0者27眼(19.6.0%)。术中发生后囊膜破裂伴玻璃体脱出4眼(4.9%)，行前段玻璃体切割后I期睫状沟植入后房人工晶状体。晶状体核坠人玻璃体1眼(0.02%)；虹膜根部断离1例(1.22%)。术后主要并发症为角膜水肿5例(6.1%)，一般在一周内消退。联合小梁切除术后发生脉络膜脱离1眼(1.2%)，经保守治疗无效，行睫状体脉络膜上腔放液后恢复。术中有7例发生心原性呼吸困难，静脉注射呋塞米20mg后迅速缓解。82例老人术前均服用阿司匹林和56例同时服用氯吡格雷者，术前停止服药24h，术中未发生出血性并发症。

4 讨论

老年患者接受白内障超声乳化手术，特别是合并心力衰竭的病人，心里紧张，往往使术中再度发生心原性呼吸困难，使手术难以顺利完成。恰当的围手术期护理是保证手术效果的关键因素之一[1]。必须充分做好术前准备和纠正心功能，使其恢复到1～2级水平，保证平稳度过术期。术前嘱患者低盐、低脂及进易消化饮食。术前合理应用血管扩张剂、利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂和洋地黄制剂，严密观察用药后反应和病情变化，及时发现心律失常、电解质紊乱、洋地黄中毒、心跳骤停等先兆，以便及时抢救。观察及处理急性左心衰，如发现病人突然极度呼吸困难、面色紫绀、恐惧、极度烦躁、大汗淋漓、咳嗽伴哮鸣音、咳大量粉红色泡沫样痰时，提示出现急性左心衰，应迅速将病人取端坐卧位，双足下垂，给于高流量吸氧。使用血管扩张剂时应专人观察，密切注意血压变化。对于术前长期使用利尿剂者，应注意低钠、低钾症状的出现和按医嘱补充钾盐。严格控制输液量和输液速度，以防加重心衰及诱发急性肺水肿发生。做好心理护理，提高患者战胜疾病的信心。白内障超声乳化手术是高难度的显微手术，除医生熟练规范的操作外，眼科护士和手术护士也应具有新的眼科知识及专科技术培训。术前通过对白内障患者及家属的沟通，可以使其了解白内障手术治疗的必要性和并发症的危害，增强信心，消除恐惧，配合治疗，提高治疗的依从性。超声乳化术的切口有较高的稳定性，术后包盖时间短,不需要卧床，不限制病人的自由活动。因而减少了术后护理量，此点在儿童白内障术后护理中显得尤为重要，但应瞩禁止剧烈活动，以免造成人工晶体移位。对视力恢复不理想的患者耐心解释,告知患者术后早期角膜水肿、术后炎症反应等是一种正常的术后反应，视力恢复有一个过程，并向患者讲解成功病例，使患者树立信心，积极配合医生治疗。术后观察术眼疼痛情况，敷料是否干燥、固定是否在位，超声乳化术后疼痛非常轻微，甚至完全不痛，偶有患者眼疼、眼胀时，应首先考虑一过性高眼压的可能，可以暂时观察无需处置，如症状加重，应酌情给予降低眼压的药物[2]。糖尿病患者术后手术创伤和术后免疫炎症反应可导致血-房水屏障的破坏，其术后易出现蛋白渗出、黄斑水肿等眼内改变[3]，玻璃体切除术后的患者由于其手术难度大，术后并发症多，故对此类患者更应加强术后观察，要及时发现患者出现的异常情况、及时处理，并做好解释工作。超声乳化术手术操作非常精细，需要患者很好地配合才能取得良好的手术效果。

[1]孙倩,缪浴宇,邹海东,等.糖尿病患者小切口超声乳化白内障吸除人工晶体植入术对血-房水屏障功能的影响[J].中国实用眼科杂志,2005,23(9):965-968.

[2]王娟，汤欣，张帅，等.超声乳化白内障吸除术后角膜前后表面高阶像差的变化[J].中华眼科杂志,2008,44(12):1066-1070.

[3]张武林.玻璃体切除术后并发性白内障的超声乳化手术治疗[J].中国实用眼科杂志,2009,27(4):377-379.